Российский Крым и Новороссия: 696

>>66445579
>>66445611
Термин «шизофазия» принадлежит Э. Крепелину, который в 8-ом издании своего учебника (1913) описал ее в качестве одной из самостоятельных форм раннего слабоумия. Шизофазия – это сбивчивая многоречивость, непрерывный речевой поток с размыванием значения слов, обилием вербальных парафазий (неуместных подмен словами, близкими по смыслу или по звучанию) и лексических новообразований (глоссолалии), несогласованностью членов предложений, незаконченностью фраз. Все это создает впечатление витиеватости, заумности, манерности, разорванности, «соскальзываний», «сочетаний несочетаемого», а в тяжелых случаях может достигать степени вербигераций (персевераторной логореи, ритмичного повторения или «нанизывания» слов, сходных по звучанию), глоссомании (больной говорит как будто на «неизвестном языке») либо жаргонафазии («речевой окрошки» из случайного набора слогов и словосочетаний). Но при этом картина спутанной речи парадоксально контрастирует с понятливостью пациентов, их эмоциональной доступностью, рассудительным поведением, сохранностью общей активности и трудовых навыков.
Последнее обстоятельство противоречило крепелиновскому определению раннего слабоумия: «это далеко идущий распад личности с преобладающими расстройствами чувства и воли, слабостью суждений, умственным оскудением». В последующих руководствах в числе прочих форм раннего слабоумия Крепелин шизофазию уже не упоминал. Объяснение, вероятно, в том, что его систематика эндогенных психозов отнюдь не была дихотомичной, как сегодня многие пытаются ее преподнести. К примеру, «раннее слабоумие», протекающее с необратимым снижением аффективности и разрушением интеллекта, он четко отделял от «парафрении» – другого прогредиентного заболевания, при котором также формируется дефект, однако, несмотря на нарастание диссоциации аффектов и интеллектуальной деятельности, катастрофического опустошения ядра личности не происходит. «Бредовые представления делаются постепенно спутаннее; поведение, разговор, письмо становятся более странными и непонятными, но больные не теряют, даже после десятилетий болезни, своей умственной и эмоциональной подвижности. Парафреников можно отличить детальной психической разработкой бреда, живостью и страстностью эмоциональных реакций, отсутствием волевых расстройств, сохранностью ощущений и связью поведения с содержанием бреда» (Крепелин Э., 1920).
Э. Блейлер в своей концепции шизофрении не отводил ей роль отдельной нозологической формы, подчеркивая наоборот, что «нужно по настоящему говорить о шизофрениях во множественном числе – как о группе заболеваний, аналогичной, скажем, группе органических болезней, распадающейся на прогрессивный паралич, старческие формы и т.д.». Но даже при таком широком охвате целой группы разнородных заболеваний, объединенных довольно расплывчатым признаком «раздробленности и расщепления мышления, эмоций, воли и субъективного чувства личности», Блейлер не возвел шизофазию в ранг «расстройств шизофренического спектра». Не ставя знака равенства между нарушениями мышления и нарушениями речевых функций, он усматривал в шизофазии вовсе не схизис ассоциаций, а аналогию органических афазий. «Несмотря на то, что речь пациентов может стать непонятной (спутанность речи, словесная окрошка, шизофазия), мысли у них в это время не спутаны, как это видно по их поведению и работе» (Блейлер Э., 1920).

>>66445631
>>66445632
Сближение шизофазии с сенсорной афазией прослеживается далее в работах К. Клейста (1928, 1934), М.С. Лебединского (1959). К данной теме мы вернемся чуть позже.
Противоположная всеобъемлющей психодинамической эклектике Блейлера, крепелиновская установка на тонкую клиническую дифференциацию разных форм психозов получила плодотворное развитие в трудах К. Леонгарда. Приверженцы дихотомий и прочих редукционистских упрощений упрекают его в большом количестве (более 30) выделенных форм эндогенных психозов. Но это – сущий пустяк в сравнении с числом ныне известных эндогенных неврологических заболеваний.
Все эндогенные психозы Леонгард классифицировал в четыре больших группы. 1-я группа – фазные аффективные психозы: чистые (монополярные) и полиморфные (биполярные). 2-я группа – циклоидные психозы (психоз страха-счастья, психоз спутанности и двигательный психоз). Подобно МДП, циклоидные психозы также протекают бездефектно, в виде разделенных интермиссиями фаз, имеют склонность к двухполюсности и прогноз здесь всегда благоприятен – правда, при условии, что в качестве противорецидивной терапии не применяются нейролептики. Как и при фазных психозах, во время приступов нередко наблюдаются подозрительность, идеи отношения, ипохондрические переживания, а также вербальные псевдогаллюцинации и иные обманы чувств. Характерным отличием от фазных психозов являются острота, яркость, выраженный полиморфизм симптоматики. На высоте приступа развиваются и развернутые параноидные состояния, и религиозно-мистический бред с двойственной фантастической окраской, и сновидные помрачения сознания. Естественно, что помрачение сознания зачастую содержит симптоматику более легких регистров – в т.ч., пресловутые «симптомы первого ранга» К. Шнайдера, а иногда переходит на регистр более тяжелый – кататонический, продолжающий в свою очередь сочетаться с картиной онейроида. Однако к шизофрении, по Леонгарду, циклоидные психозы не имеют никакого отношения – точно так же, как нет ничего общего между «системной» и «несистемной» шизофрениями. Включение в группу под названием «несистемная шизофрения» аффективной парафрении, периодической кататонии и предмета данного обсуждения – шизофазии Леонгард объяснил одной лишь традицией объединять этим термином все ведущие к дефекту эндогенные психозы. «Между тем, по своим внутренним связям несистемная шизофрения гораздо ближе к циклоидным психозам, чем к системной шизофрении». Ибо здесь также нет распада личности, нет поражения витально-инстинктивной сферы, высших мыслительных и волевых процессов. Здесь формируется избирательное и лишь частичное ослабление отдельных функций. Кроме того, «несистемная шизофрения» напоминает циклоидные психозы и столь же быстрым развертыванием симптоматически полиморфных приступов, и тенденцией к биполярности. «Системные формы шизофрении обладают вялотекущим прогредиентным характером, несистемные же отличаются рецидивирующим течением, а иногда и четко выраженной периодичностью» (Леонгард К., 1968).
Предыдущие клинические описания шизофазии Леонгард дополнил рядом ценных данных.
Во-первых, в динамике заболевания он обнаружил довольно частую (почти 40%-ную) встречаемость двухполюсного течения с развитием приступов не только речевого возбуждения, но и речевой заторможенности – когда речь оскудевает, а в тяжелых случаях развивается мутизм. Движения при этом замедлены, лицо выражает пустоту и отупение. Больные безразличны к окружающему, но при вопросах фиксируют взглядом врача, морщат брови, как будто хотят что-то вспомнить и иногда надолго застывают с таким выражением. Ступор может на время смениться сбивчивыми запутанными сообщениями или целым словоизвержением. Поэтому Леонгард предложил более точно обозначать данное заболевание термином «катафазия» – подчеркивая тем самым его кататоническую сущность, а именно полное отщепление эффекторных (психомоторных) функций (в данном случае – избирательное отщепление речевых функций) и от содержания мышления (пусть даже искаженного бредовыми переживаниями), и от эмоционального состояния больного. К тому же, появление при приступах шизофазии чисто кататонических симптомов – паракинетического беспокойства, акинетических оцепенений – отнюдь не редкость. Приступы обычно сопровождаются и иной неспецифической симптоматикой: аутохтонными аффективными колебаниями, экзальтацией с идеями счастья, фантастическими экспансивными конфабуляциями, страхом с бредом отношения и воздействия, расстройствами узнавания, сенестопатиями, ипохондрическими переживаниями; возможно развитие острого чувственного бреда и затем онейроида.

>>66445644
Во-вторых, Леонгард впервые дал подробное описание картины развивающегося у больных шизофазией дефектного состояния. Это аффективное притупление с приветливо-уплощенной манерой поведения и отсутствием глубоких эмоциональных порывов. Прежняя говорливость обычно сменяется скупыми фразами, но все равно больные остаются контактными и охотно поддерживают беседу. Ремиссии отмечаются у 71,2% больных, причем, иногда можно говорить даже о бездефектном периодическом (с интермиссиями) течении. В меньшей части случаев болезнь все же принимает непрерывный характер. Тем не менее, даже при длительном течении заболевания с многократными обострениями активность сохраняется. Больные не только с желанием включаются в трудовые процессы, но и сами ищут, чем заняться.
В-третьих, Леонгард привел любопытные результаты статистического анализа обширного клинического материала, прослеженного на протяжении многих лет. Шизофазия (катафазия) диагностировалась в 11,8% случаев среди 1465 больных различными эндогенными психозами, включая все формы фазных и циклоидных психозов, «несистемных» и «системных» шизофрений. Средний возраст начала заболевания шизофазией – 29,5 лет. Преобладают мужчины (почти 3:1). Вклад наследственной отягощенности психозами существенно выше, чем при системных шизофрениях (где ведущая этиологическая роль принадлежит токсико-инфекционным факторам в период внутриутробного развития, акушерским осложнениям и другим экзогенным причинам). Она прослеживается примерно в 15% случаев (при системных шизофрениях – не более чем в 4%). Тем не менее, это реже, чем при периодической кататонии и при МДП (около 20%). Заболеванию шизофазией более подвержены жители городов. Имеется тенденция к его учащению.
Видные отечественные психиатры М.О. Гуревич (1949), Г.А. Ротштейн (1961) в целом разделяли точку зрения Крепелина на шизофазию как на разновидность прогредиентного эндогенного психоза. Но к этому времени «шизофренический мицелий» уже поглотил все не имеющие ясной органической основы дефект-психозы, да и о «шизофрениях» давно перестали говорить во множественном числе. Дихотомия «МДП – шизофрения» приобрела в умах психиатров статус научно-практической парадигмы (а может, религии?), причем все формы эндогенных психозов, расположенные за пределами «классического» МДП, включая даже бездефектно протекающие леонгардовские циклоидные психозы, оказались на территории шизофрении (последние – в рамках либо «рекуррентного типа» ее течения, либо нового хитроумного изобретения – «шизоаффективного психоза»). Психиатрия погрузилась в пучину психодинамизмов, конституционализма и бесплодных поисков гена гетерогенной группы заболеваний. Попытки изучения церебральных механизмов, объясняющих эту самую гетерогенность – в этиологиях, в клинике, в течении, в исходах, в терапевтической отзывчивости – выглядят диссидентством, если они не следуют духу теории И.П. Павлова или идейно ей близких, но тоже односторонних и также весьма ограниченных нейротрансмиттерных теорий. Безосновательной крамолой объявлено учение о локализациях психических функций, между тем со времен К. Вернике и К. Клейста продуктивно развивающееся в иных областях нейронаук. Вершиной мастерства психопатолога (ведь так именуют себя некоторые психиатры) стало считаться умение обнаружить в статусе пациента такие «шизофренические симптомы», которые менее искушенным в изощренных интерпретациях коллегам уловить бывает трудно. Благоприятный исход в случае чего можно наукообразно и очень удобно объяснить «приступообразным течением». Или с искренне благими намерениями назначить больше нейролептиков; плохой исход тогда не заставит себя долго ждать…. Заметим попутно, что признаки раздробленности и расщепления тех или иных функций при желании можно отыскать при любой патологии, не только психической. Во всяком случае, с определенных пор за шизофазией закрепилось прочное место в ряду иных многоликих «симптомов шизофрении», а вместе с тем неузнаваемо исказилось ее феноменологическое описание.

>>66445657
2. Шизофазия – шизофренический симптом?

Пускай чисто внешнее – но все-таки сходство с картиной истинной речевой разорванности. Плюс отсутствие симптомов мании или явных признаков органического поражения мозга. Плюс бредовые идеи и обманы восприятия – тем более, если это структурные компоненты синдрома Кандинского-Клерамбо. Плюс возможность обнаружить, какой-никакой, но, все же, дефект…. Что еще нужно при постановке диагноза шизофренотропно (или шизофренофильно?) мыслящему психиатру? К тому же – этот многозначащий и одновременно однозначный корень «шизо» в первой части каждого термина…. А теперь еще и МКБ-10 предписывает считать «критериями шизофрении» симптомы, которые ни автор концепции Э. Блейлер, ни создатель блестящего учения о психических автоматизмах Г. де Клерамбо не числили в составе облигатных симптомов шизофрении. Более того, МКБ-10 узаконивает существование «острых (!) полиморфных (!) психотических расстройств с симптомами шизофрении (?)»….
Словом, схизофазия оказалась раздробленной и расщепленной схизисом более глобального порядка. Практически ни в одном учебнике или руководстве последних десятилетий прежних описаний шизофазии уже не отыскать. Шизофазия изображается в виде содержательно неопределенных монологов разорванной речи с расплывчатыми ассоциативными связями, стереотипиями и бессвязным набором отдельных слов, в т.ч. неологизмов, преимущественно существительных, облеченных в грамматически правильные выражения. Искусственная схема «резонерство – разорванность мышления – шизофазия» отражает, по мнению современных авторов, количественное нарастание одного и того же процесса распада ассоциативных связей, а заодно и глубину шизофренического дефекта. Правда, А.С. Тиганов в «Руководстве по психиатрии» (1999) упоминает возможность развития у больных эпилепсией с хроническими парафренными состояниями «своеобразной эпилептической шизофазии» в виде «повествовательного монолога, сочетающего высказывания о событиях реальной жизни и бредовые суждения фантастического, религиозного или обыденного содержания». Суть «своеобразия», отличающего «эпилептическую» шизофазию от «шизофренической», увы, остается загадкой. А главное – является ли «шизофазией» то, что под этим именем ныне описывается?
Призыв В.М. Блейхера (1971) не смешивать крайнюю степень разорванности мышления (сочетание состоящего почти целиком из существительных «словесного салата», неологизмов и речевых стереотипий) с шизофазией (не подкрепленный, впрочем, вескими аргументами) был гласом вопиющего в пустыне. В подзабытой литературе прошлых лет имелись филигранные описания клиники шизофазии, однако ни одна из работ не показывала типичных отличий шизофазии от тех расстройств ассоциаций, которые Блейлер описал в качестве одного из облигатных симптомов шизофрении.

>>66445660
>>66445661
3. Врачебное искусство в психиатрии

Нужно было обладать не одной только тонкой наблюдательностью психопатолога, но и широкой врачебной эрудицией психиатра-клинициста. Нужно было любить психиатрию, а не себя в психиатрии. Требовались, наконец, незаурядные бойцовские качества, дабы наперекор господствующему и в отечественной, и в мировой психиатрии тренду восстановить во благо больных истину, а заодно отвоевать у паншизофрении хотя бы часть аннексированных территорий. Всеми этими качествами, несомненно, обладал известный ленинградский психиатр Ф.И. Случевский. Они-то и позволили ему в интереснейшей монографии «Атактическое мышление и шизофазия» (1975) впервые представить широкой аудитории детально дифференцирующий клинический анализ двух этих совершенно разных явлений.
Во избежание терминологической путаницы Случевский поддержал предложение П.А. Останкова (1927) обозначать шизофреническое расстройство ассоциаций не «разорванностью мышления», а «атактическим мышлением». С учетом сложившихся реалий в постановке (или подстановке?) диагнозов практическими психиатрами, Случевский ограничил рамки группы шизофрений наличием облигатных симптомов Блейлера: чувственного обеднения с ослаблением витальных инстинктов, амбивалентности, парабулии (парамимий, парапраксий) и собственно атактического мышления. Эти симптомы, так или иначе, входили в структуру типовых синдромов: либо синдрома интрапсихической атаксии, либо кататонического (разумеется, речь шла не о периодической кататонии Кальбаума, а о т.н. «вторичной кататонии»), либо апатоабулического. Неспецифические продуктивные симптомы никакой решающей роли для нозологической квалификации не играли, и такой подход при создании будущих классификационных систем представляется абсолютно верным. Что же касается квалификации шизофазии, то в своей исходной позиции Случевский, естественно, опирался на описания ее знаменитыми предшественниками. Непосредственные наблюдения больных были дополнены применением целой батареи патопсихологических тестов, лабораторными и клинико-статистическими исследованиями.
Принципиальная новизна и практическая значимость результатов данной работы Ф.И. Случевского состояла, прежде всего, в выделении главных отличительных особенностей шизофазии. В чем же они заключаются?
Шизофазия – это всегда диалог с явным наличием мотивов высказывания. Больные ищут контакта, активно стремятся выразить свои мысли, сличают намерение и результаты, проявляют живой интерес к реакции и к словам собеседника. Они хорошо понимают и ситуационный смысл, и эмоциональный подтекст обращенной к ним речи. Наряду с грамматической разорванностью, громоздкой логореей, размыванием значения слов, их деформациями, обилием подмен парафазиями, анозогнозией сохраняются цель и гипотеза, темп и интонационно-мелодическая структура речевого сообщения. Все это придает ему психологическое единство. Несмотря на недоступность пониманию отдельных звеньев высказывания, в самых общих чертах его смысловой контекст собеседнику понятен. С точки зрения синтаксической организации речи, в ней преобладают глаголы, междометия, вводные слова и ходульные выражения. Глаголы часто оказываются новообразованными от существительных и употребляются не в личной, а в неопределенной форме. Путаются падежи, склонения, спряжения; многие фразы остаются незавершенными. Больной не может ни повторить свои речевые формулировки и лексические новообразования, ни каким-то образом развить их, дать хотя бы символическое или паралогическое обоснование и объяснение. Это подтверждает неосознанный, непроизвольный, автоматический характер шизофазии, свидетельствует об отщеплении речевых функций от мыслительного процесса, который, по крайней мере, в аспектах селекции информации, целенаправленности, категориальных связей не нарушается. Нет и намека на распад программы высказывания, на полисемантизм и десемантизацию, на стереотипизацию и обеднение мышления, на шперрунги и негативизм. Отсутствует «схизис» и в остальных сферах психической деятельности. Речевые расстройства протекают изолированно от продуктивной психотической симптоматики, если таковая развивается. Поступки никак не вытекают из содержания высказываний. Эмоциональное реагирование со временем притупляется и приобретает примитивную окраску, но остается адекватным конкретным ситуациям. Постепенно формируется картина интеллектуальной недостаточности, переходящая иногда в органическую деменцию.

>>66445670
>>66445671
Еще одно весьма существенное отличие шизофазии от атактического мышления состоит в том, что речевые расстройства непостоянны. Они усиливаются при астенизации и при эмоциональном напряжении, могут возникать по типу пароксизмов или по типу приступов, могут усиливаться, ослабевать или исчезать полностью.
Атактическое мышление по каждому из вышеперечисленных признаков представляет собой полную противоположность шизофазии.
Нарушение системы речевых связей при шизофазии обусловлено затруднением доступа к лексике, особенно к звуковому составу слов, с одновременным расторможением непроизвольно всплывающих обозначений в виде ассоциаций по смежности или по созвучию. Этим и объясняется акустико-амнестический тип замен нужных слов вербальными парафазиями – конечно же, не имеющими ровным счетом никакого отношения к неологизмам. Шизофазию можно охарактеризовать как преобладающее нарушение номинативной (обозначающей) функции речи, в то время как предикативная (повествовательная) речь страдает косвенным, вторичным образом и только лишь частично, а коммуникативные функции речи и дискурсивное мышление остаются сохранными.
4. Этиология и патогенез шизофазии

Спектр нозологических диагнозов, в рамках которых Ф.И. Случевский наблюдал шизофазию, оказался довольно пестрым. Это психозы на почве перенесенного энцефалита, нейросифилис, последствия черепно-мозговых травм, а также случаи, симптоматически квалифицируемые как шизофрения. Ранее Ф.Ф. Детенгоф (1960) описывал шизофазическую форму хронических последствий эпидемического энцефалита Экономо. А.С. Шмарьян (1949) наблюдал картины шизофазии при поражениях височных долей, преимущественно доминантного полушария. С локализацией поражений в височных отделах коры левого полушария связывал развитие шизофазии и М.О. Гуревич (1949). Работы А.Р. Лурии (1969) основаны на материале неврологических и нейрохирургических клиник и не содержат упоминаний самого термина. Однако клиническая картина шизофазии при поражениях средних и задних отделов левой височно-теменной области (извилины Гешля с затрагиванием надкраевой извилины и нижней теменной дольки) воспроизведена в них с поразительной точностью. Усиление речевой активности, по всей видимости, одновременно отражает дисфункцию височных структур правого полушария (Деглин В.Л., 1996). Примечательно, что с дисфункциональным состоянием перечисленных или близко прилегающих мозговых структур связано возникновение именно тех обыкновенно сочетающихся с шизофазией психопатологических симптомов, которые независимо друг от друга описали в своих трудах К. Леонгард и Ф.И. Случевский. Облигатные симптомы ядерной шизофрении, включая атактическое мышление, имеют связь с иной локализацией. Вне всякого сомнения, они представляют собой признаки поражения лобных и стриарных отделов мозга. Все эти данные были неоднократно подтверждены в многочисленных работах отечественных и зарубежных исследователей. Неудивительно поэтому, что Случевский, вслед за Клейстом, провел прямую аналогию между шизофазией и височной (сенсорной) афазией.
Не исключено, что часть случаев шизофазии связана не с первичным поражением речевых корковых центров, а с нарушениями прохождения нервных импульсов в ассоциативных волокнах дугообразного пучка, который связывает зону Вернике (корковый центр системы речевых связей и понимания смысла слов, височная доля) с зоной Брока (корковым центром речевой моторики, конструирования и понимания речи, лобная доля) и обеспечивает внутренний мониторинг речи. Приступообразность, обратимость шизофазии могла бы тогда объясняться изменениями в процессах мозгового саморегулирования со стороны срединно-стволовых (диэнцефальных) отделов (как при фазных и циклоидных психозах). Это только гипотеза, но при ее подтверждении правильнее будет говорить не об афазии Вернике, а о проводниковой афазии.

>>66445675
>>66445686
Поскольку развитие шизофазии бывает вызвано самыми разными этиологическими причинами, Случевский пришел к выводу, что ее следует рассматривать в качестве неспецифического синдрома.
Кто прав, Крепелин с Леонгардом или Случевский? И что мы можем считать нозологической формой, а что – синдромом?
Прежде всего, полезно вспомнить постулат, гласящий, что одинаковые клинические картины могут быть обусловлены разной этиологией – точно так же, как один и тот же этиологический фактор может обусловить развитие совершенно разных болезней. В одних случаях язвенная болезнь связана с наследственным предрасположением, в других – с Helicobacter pylori, в третьих – с алиментарным фактором или с курением, у кого-то – со стрессом, а иногда обусловлена целой констелляцией причин, но независимо от того она сохраняет статус нозологической формы. Почему бы не формулировать и не различать диагнозы: «эндогенная язвенная болезнь», «последствия грубых алиментарных погрешностей с синдромом язвы 12-перстной кишки», и т.п.? Вот только что от этого изменится? К примеру, если алиментарная погрешность была уже в прошлом, а болезнь по своим общим законам продолжается? Во-вторых, многое зависит от объема и системности поражения. Хронический гастрит – нозологическая форма, но при развитии язвенной болезни уже по праву может считаться одним из характерных ее синдромов. Далее, большое значение имеет локализация. Можно считать язвенную болезнь одной нозологической формой, но есть резон выделять в качестве самостоятельных нозологических единиц язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь 12-перстной кишки – хотя бы потому, что первая имеет склонность к малигнизации. Наконец, категорическое противопоставление «эндогенных» и «органических» заболеваний лишено патофизиологического смысла, поскольку функция не может стать нарушенной, если не повреждена породившая эту функцию структура. Эндогенизация, т.е. саморазвитие болезненного процесса в отрыве от некогда вызвавшей его первопричины, и наследственные заболевания, число которых в психиатрии можно пересчитать по пальцам – вовсе не одно и то же. Те случаи, что мы привыкли считать шизофрениями, все вместе по своему происхождению никак не связаны с какой-то одной этиологией. Именно поэтому «так называемая шизофрения, рассматриваемая как некое единство, совсем не пригодна для глубоких этиологических изысканий» (Леонгард К., 1968). Добавим: для клинико-патогенетических и для терапевтических изысканий – тоже.
Таким образом, в случаях своего подкоркового происхождения шизофазия может рассматриваться как нозологическая форма, а в случаях формирования морфологических изменений в корковых областях мозга – как составная часть системного органического заболевания.
Послесловие

Уникальная работа Ф.И. Случевского не получила должного внимания со стороны современников. Это вовсе не означает, что труд его был напрасным. Ведь «рукописи не горят»!
Прежние, некогда всесильные в психиатрии империи аменции, затем – истерии давно и бесповоротно рухнули. Падение третьей, шизофренической империи также неминуемо.
Литература:

Гуревич М.О. Психиатрия. – М.: Медгиз, 1949. – 502 с.
Деглин В.Л. Лекции о функциональной асимметрии мозга человека. – Амстердам – Киев: Женевская инициатива в психиатрии, Ассоциация психиатров Украины, 1996. – 151 с.
Детенгоф Ф.Ф. Психозы и психические изменения при эпидемическом энцефалите. – М.,1960. – 328 с.
Крепелин Э. Ведение в психиатрическую клинику. – М.-П.: Гос. изд-во, 1923. – 232 с.
Кронфельд А. Проблема синдромологии и нозологии в современной психиатрии // Труды Невропсихиатр. ин-та им. Ганнушкина. – М., 1940. – № 5. – С. 12–26.
Лебединский М.С. Актуальные вопросы клиники речевых нарушений. – Вопросы патологии речи. – Харьков, 1959. – С. 15-23.
Лурия А.Р. Высшие корковые функции и их нарушения при локальных поражениях мозга. – М.: Изд-во МГУ, 1962. – 432 с.
Останков П.А. О некоторых клинических вариантах речевой бессвязности при шизофрении // Обозрение психиатрии, неврол. и рефлексологии. – 1927, № 2. – С. 81–90.
Ротштейн Г.А. Ипохондрическая шизофрения. – М., 1961. – 138 с.
Случевский Ф.И. Атактическое мышление и шизофазия. – Л., Медицина. – 1975. – 160 с.
Руководство по психиатрии / Под ред. А.С. Тиганова. – М.: Медицина, 1999. – Т. II. – 784 с.
Шмарьян А.С. Мозговая патология и психиатрия. Том 1. – М.: Медгиз, 1949. – 352 с.
Bleuler E. Руководство по психиатрии. – Берлин: Врач, 1920. – 542 с.
Kleist K. Gehirnpathologische und lokalisatorische Ergebnisse über Hörstörungen, Geräuschbheiten und Amusien // Monatsschrift für Psychiatrie und Neurologie, 1928. – Vol. 68. – S. 853-860.
Kleist K. Der Bau – und Funktionsplan der GroBhirnrinde. Gehirnpathologische und lokalisatorische Ergebnisse. 10. Mitteilung. // Nervenarzt, 1934. – Vol. 7. – S. 329-334.
Kraepelin E., Psychiatrie. Ein Lehrbuch. 8 Aufl, Bd. III: Klinische Psychiatrie. – Leipzig: Barth, 1913. – 1395 s.
Leonhard K. Aufteilung der endogenen Psychosen. – Berlin: Akademie-Verlag, 1968. – 415 s.

Гневливая мания или шизоаффективный психоз?

Разбор ведет профессор А.Г. Гофман (17 марта 2011г.),
Врач-докладчик М. А. Фарамазов
Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется б-й Вадим М. 23 лет. Поступил в ПБ № 3 им. В.А. Гиляровского 15.02.2011г. в недобровольном порядке, стационирован дежурным психиатром по городу.
Анамнез. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена, старший брат злоупотребляет алкоголем. Больной родился в Республике Башкортостан, в сельской местности. Мать – бухгалтер, отец – столяр. Отец в 1999г. погиб в автокатастрофе. С родителями отношения всегда были очень хорошими, теплыми, доверительными, сохраняются с матерью до сих пор такими, воспитывался без гиперопеки. Роды больным были затяжными, с большой кровопотерей у матери, ей проводилось переливание крови. Ранее развитие своевременное. Посещал дошкольные детские учреждения, предпочитал подвижные игры, проблем с дисциплиной не было.
В школе с 7 лет. С 9 лет активно занимался спортом (бокс и ушу), участвовал в соревнованиях. Но разрядов нет, говорит «потому что на сборы не ездил, надо было учиться». Окончил 9 классов и фармацевтический колледж в городе Бирске (Башкортостан), проучился 4 года, успешно закончил его, имеет специальность фармацевта. Учился хорошо и отлично, активно участвовал в организационной работе и художественной самодеятельности. С 15 лет увлекается музыкой, сам пишет слова и музыку в стиле рок и рэп, по его словам, «в стиле Виктора Цоя». Песни в своем исполнении размещает в интернете. Зарегистрировал авторские права. В 17 лет сделал себе несколько татуировок на груди и руках. Родители относились к этому без восторга, но серьезных конфликтов по этому поводу тоже не было. Любит читать, любимые писатели – Шекспир, Коэльо, Драйзер. Последнюю книгу «Стоик» Драйзера прочитал 2 месяца назад.
Мать больного характеризует его как доброго, отзывчивого, самостоятельного, участливого, активного и очень общительного. Всегда было и есть много друзей и знакомых. По окончанию колледжа единственный из выпуска был распределен в Москву (серия аптек «36,6»). Проработал год в Москве фармацевтом. Затем, в 2008–2009 годах служил в армии, в Железнодорожных войсках. К службе адаптировался хорошо, воспоминания о службе хорошие. В Москве с 2009 года, работает в фармацевтической фирме «Гексал» менеджером. Не женат. Проживает на съемной квартире с матерью и братом. Брат старше на 7 лет, мастер отделочных работ, страдает алкогольной зависимостью. Сейчас мать и брат временно не работают, М. фактически их содержит.
Перенесенные заболевания. В дошкольном возрасте – ветряная оспа, и гепатит «А» в 6 лет. Правосторонний средний отит в 8 лет Серьезных черепно-мозговых травм не было, получал удары по голове во время занятий спортом (бокс и ушу), но потерь сознания не было и других негативных последствий этих травм не отмечал.
Никогда не употреблял психоактивных веществ, не курит и не алкоголизируется, считая это своей жизненной позицией.
Сколько себя помнит, отмечались периоды «повышенной активности», «повышенного настроения» каждую весну, продолжительностью около двух недель. Депрессивных эпизодов ни больной, ни его мать отметить не могут. Ранее к психиатрам никогда не обращался.
Поведение больного не вызывало у его близких опасений до начала осени 2010г. С осени стал очень много времени проводить за компьютером, мало спал и при этом в больших количествах стал принимать цитрамон, по словам матери, пил его целыми горстями, негативно реагировал на ее замечания по этому поводу, говорил, что «у него очень много работы», ему «нельзя спать». Стал раздражительным, суетливым, капризным, однако до серьезных инцидентов дома дело не доходило. Еще более состояние изменилось с конца декабря – начала января, стал внутримышечно вводить препарат милдранат, говорил, что это ему «нужно для занятий боксом», для «увеличения мышечной массы». Начал проповедовать, по словам матери, «учение профессора Жданова» – это абсолютная трезвость, пить нельзя вообще, это заговор против русского народа и так далее; читал парамедицинскую и психологическую литературу, говорил, что может «исцелять наложением рук», пытался лечить брата от алкоголизма подобным образом. Появились странные знакомые: «цыганка Алена», ее многочисленные родственники (с ней познакомился на вокзале, после того как она ему погадала), говорил матери, что брат этой цыганки будет продюсировать его творчество, что он записал при его помощи свои песни в студии. С Аленой был в близких отношениях, говорил даже о браке, несмотря на негативное отношение матери к этому намерению. Недавно приобрел газобаллонный пистолет, по его словам, «развлекался стрельбой по пустым банкам, возвращаясь с работы».

>>66445708
11 февраля был задержан сотрудниками милиции в связи с нелепым, агрессивным поведением – в маршрутном такси угрожал водителю пистолетом, требовал «ехать быстрее». Водитель сумел затормозить у милицейского поста и обратился за помощью к сотрудникам милиции. Больной был задержан, милиционерам оказал сопротивление. Возбуждено уголовное дело по статье «Терроризм, захват транспортного средства». Находился в следственном изоляторе № 1. В камере было нелепое поведение: рвал простыни, обматывал обрывками руки, пытался эти простыни поджечь, забил ими раковину. Называл себя «факиром», пытался лечить сокамерников, «налагая на них руки», и агрессивно реагировал на их замечания.
15.02.2011г. осмотрен дежурным психиатром по городу и стационирован в ПБ № 3 в недобровольном порядке. В приемное отделение был доставлен фиксированным. В течение 3 суток находился под охраной сотрудников милиции, они отказывались покидать наше отделение, требовали с нас гарантии, что он никуда не убежит. Постоянно звонил и сейчас звонит следователь, интересуясь его состоянием. 18 февраля Преображенским районным судом г. Москвы было удовлетворено заявление ПБ № 3 о стационировании М. в недобровольном порядке на основании ст. 29 п. «а» и «в» Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
Состояние при поступлении: Ориентирован во времени приблизительно, осознает, что находится в ПБ. В кабинет врача идти отказался, осматривался в палате. Правильно назвал свои фамилию, имя, отчество. Возбужден, двигательно расторможен, дурашлив. Глаза полузакрыты, на лице выражение злобы, скалит зубы, гримасничает. Временами замирает, принимает на постели нелепые, вычурные позы (ложился на кровать животом вниз, запрокидывал назад голову, отводил назад руки, сгибал ноги в коленях, широко разводя одновременно ноги в стороны). При этом контакт с больным на какое-то время терялся. Объяснял это тем, что у него «после ваших уколов болят ягодицы».
Говорит очень громко, быстро, речь с «напором», отдельные слова выкрикивает, нецензурно бранится в адрес милиционеров и врача. К врачу обращается: «ты тупой, что не понимаешь, что я сказал!» и далее подобным образом. Негативистичен при осмотре и беседе. На вопросы отвечает не по существу, постоянно сбивается на многословные обвинения в адрес милиции. В своем поведении в такси ничего нелепого и противозаконного не видит. Со злобой говорит о водителе «Газели»: «Я опаздывал на работу, а он не ехал, вымогал у меня 700 рублей», «его надо было наказать». Постоянно протягивает вперед руки, показывает ссадины на пальцах и запястьях, называет их «ранами», говорит, что его «избили». Полностью в переживаниях не раскрывался.
Себя считает психически здоровым, грубо некритичен к состоянию, ситуации. Требует немедленной выписки, отказывается подписать согласие на госпитализацию и лечение. Утверждает, что у него «всё хорошо», «всё прекрасно и замечательно», «плохо только «от ваших дурацких уколов».
В отделении первое время (3-4 суток) сохранялось возбуждение, многоречивость, дурашливость и грубая демонстративность. Сохранялся ускоренный темп мышления и речи, с врачами и персоналом держался без дистанции, легко озлоблялся. Говорил, что «владеет пальмингом», может лечить наложением рук, так как этому «можно научиться». Комментировал действия персонала, навязчиво требовал отправить его в изолятор, так как «там хорошо», «там лучше, чем здесь», «люди хорошие», легко нашел с ними общий язык. Опасений по поводу своего будущего не было. Свое поведение (захват такси) считал полностью оправданным – «меня спровоцировали», простыни рвал – чтобы «замотать раны», полученные от побоев, при этом продолжал указывать на царапины и следы от наручников.
На фоне терапии – галоперидол, неулептил, седалит, клопиксол-акуфаз – состояние значительно улучшилось, исчезли двигательная расторможенность и дурашливость, практически нормализовались темпы мышления и речи. С врачами и персоналом старается держаться вежливо, стал менее раздражительным, полностью подчиняем. Нелепые позы перестал принимать на 3 сутки пребывания. Мимика о наличии обманов восприятия не свидетельствует. Сам больной их наличие как в прошлом, так и в настоящем категорически отрицает. Читает, общается с сохранными больными. Однако к ситуации критика в полном объеме не восстановилась, сожалеет о происшедшем формально, по-прежнему считает, что в изоляторе временного содержания ему было бы лучше. Своим будущим фактически не обеспокоен. Также, хотя и неохотно, развивая эту тему, продолжает говорить о своих особых способностях, что он может лечить руками. Но говорит, что этому может научиться всякий, если тренироваться и читать соответствующую литературу.
Сейчас больше обеспокоен не столько тем, что его судить будут и отправят на принудительное лечение, а тем, потеряет работу или нет. Это сейчас основное его беспокойство. На вопрос «Не обеспокоен реально уголовным делом?» он говорит: «Да какое уголовное дело?! Пистолет был не настоящий. Его прекратят». – «Почему ты так считаешь?» – «Мне внутренний голос подсказывает. Вот у меня такая уверенность, что, слава Богу, всё будет хорошо». Оценивая свое состояние на момент госпитализации, сказал, что он понимает, что наломал дров, но «я бы хотел вернуться в то состояние, которое было именно тогда», потому что «тогда всё было хорошо, и энергия была», а сейчас «всё как-то тускло».
15,03,2011г. М. консультирован профессором Циркиным С.Ю. Заключение: Мания с психотическими симптомами – F30.28 по МКБ-10.

>>66445716

Заключение терапевта: – здоров.
Заключение невролога: психо-вегетативный синдром.
Эхоэнцефалограмма – в пределах нормы.
Психолог Казачкова И.А.
Пациент был госпитализирован 15 февраля, мной обследование было проведено 10 марта.
Обследуемый продуктивному контакту доступен, на вопросы отвечает в плане заданного. В месте, времени и собственной личности ориентирован полностью. В контакте склонен к нарушению дистанции, стремится показать себя с наиболее выгодной стороны. Словарный запас не богат, изобилует жаргонными выражениями, эпизодически употребляется нецензурная брань, речь несколько ускорена по темпу. Каких-либо жалоб на текущее психическое состояние пациент не высказывает. Психически больным себя не считает. Госпитализацией тяготится, считает, что находиться в изоляторе временного содержания для него было бы лучше. Навязчив в вопросах о сроках выписки. Отношение к обследованию преимущественно формальное. Критичность к допущенным ошибкам снижена. Пациент зачастую стремится побыстрее завершить задание, не заботясь о качестве его выполнения. К концу обследования больной утомляется. К результатам обследования проявляет интерес поверхностного характера, периодически спрашивает: "вы мне скажите – нормальный я или нет?" О каких-либо результатах детально не спрашивает, это его не интересует.
Объем внимания не сужен, проявляются признаки его неустойчивости. Объем непосредственного запоминания находится в пределах нормы, показатель ретенции несколько снижен для возраста 23 лет. То есть, кривая запоминания при заучивании 10 слов составляет 7, 7, 9, 10 и в конце 9 единиц, при отсроченном воспроизведении пациент воспроизводит 7 единиц.
Введение опосредования повышает эффективность запоминания до 90%. Ассоциативные образы адекватны предложенным для запоминания понятиям по смыслу и банальны по содержанию, каких-либо особенностей характерных нет. Например, пациент на слово «развитие» изображает человека, подтягивающегося на турнике. Это не является каким-то особенным образом. На слово "ссора" он рисует разбитую тарелку, так рисуют очень часто.
Сфера мышления характеризуется формальной доступностью основных мыслительных операций, преобладает категориальный способ решения мыслительных задач. Однако встречаются единичные решения, основанные на конкретных признаках предметов и явлений. Например, при выполнении классификации предметов пациент образует группу, которую составляют "уборщица" и "кастрюля", называя эту группу «домохозяйка». Пословицы толкуются преимущественно адекватно, однако отдельные субъективно и поверхностно. Например, пословицу «Назвался груздем, полезай в кузов» больной толкует так: "Как назовешься, так тебя и примут". В конечном итоге он искажает переносный смысл этой пословицы.
Эмоционально-личностная сфера обследуемого отличается неустойчивостью эмоционального фона, невысоким уровнем критичности, поверхностностью. Проективная диагностика выявляет повышенный уровень агрессивности, негативизм, скрытность, а также присутствие диссимулятивной установки.
Таким образом, при настоящем психологическом обследовании на первый план выступает неустойчивость внимания, незначительное ослабление отсроченного запоминания, неравномерность процесса обобщения у поверхностной личности с повышенным уровнем агрессивности и невысоким уровнем критичности.
–Что значит – присутствует диссимулятивная установка, в чем это выражается? – Это выражается в том, что он стремится выглядеть, производить гораздо более здоровое впечатление, нежели это проявляется в обследовании. Он настаивает на том, что он полностью здоров. – Понятно.
– Вы сказали "утомляемость". В чем она выражается? – В увеличении темпа выполнения заданий, в количестве допущенных ошибок.
– Нарушение дистанции – это как? – Он периодически переходит на «ты».
Врач-докладчик. До недавнего времени, например, он мог просто подойти ко мне и сказать: "Доктор, мама принесла мне плеер, вы не можете его починить?" Обращался даже вежливо, но «эй, док», вот такое панибратство, оно сохранялось. И вот только, пожалуй, сейчас он стал держаться в рамках.

>>66445732
>>66445734
Казачкова И.А. Да, в обследовании после неоднократных замечаний по этому поводу, он все равно продолжал «тыкать».
–Он вас по имени называл? – Пытался, я его возвращала на имя-отчество, он периодически переходил к обращению по имени.
Ведущий. Всё? Пожалуйста, врач-докладчик, Вы еще не закончили. Как Вы его лечили и чем?
Врач-докладчик. – Лечили мы его первоначально: галоперидол по 5 мг 3 раза в день внутримышечно, аминазин – 50-50-100мг, циклодол – по 2 мг 3 раза в день, азалептин – 50 мг на ночь, клопиксол-акуфаз – 100 мг в течение 3 дней. С 18-го февраля, когда его поведение стало более или менее упорядоченным и он согласился принимать таблетки, мы перевели его на ту же дозировку галоперидола внутрь, убрали аминазин и ввели седалит. – С какого дня седалит? – С 3-го дня, с 18-го числа, 600 мг 3 раза в день.
Сейчас он находится на дозировке галоперидола 5 мг 3 раза в сутки и седалит – по 300 мг 3 раза в сутки. – А в крови-то не смотрели? – Нет, в крови не смотрели.
Ведущий. Какие-то вопросы есть к докладчику? Нет. Тогда давайте смотреть больного.
Беседа с больным

–Добрый день, вот сюда, пожалуйста. Давайте, сюда поближе ко мне, да. Вадим Вас зовут? – Да. – Сколько времени Вы уже здесь находитесь? – Месяц и один день. – А какая причина была того, что Вы оказались здесь? – Посчитали, что я невменяем, сюда привезли с ИВС. – Невменяемый – это не точное название. Невменяемый – это суд определяет, а Вас почему поместили, что произошло? – Ну, почудил немножко в ИВС. – А что означает "почудил", что сделал? – Вел себя не так, как обычно ведут. – А что значит "почудил", в чем это выражалось? Что Вы сделали? – Я разбил там окно верхнее, стеклопакет. – Где? – В ИВС. – Это что такое? – В изоляторе временного содержания. – А в изолятор почему попали? – Попал туда, потому что торопился на работу и приставил пистолет пневматический… – К голове, чьей? – Да, к голове водителя. – А водитель что вел? Троллейбус, автобус? – Маршрутка обычная. – Маршрутка? – Да. – Ну, а зачем нужно было? Можно было попросить быстрее ехать. – Можно. Я его попросил, я ему говорил, давай 200 рублей тебе дам и поехали. – А он мог быстрее ехать, может, пробки были? – Мог, нет, он мог. Он не быстрее ехал, он вообще не трогался с места. – Ну, ждал пассажиров что ли? – Да, ждал пассажиров. Я говорю: "200 рублей дам и поехали". А он говорит: "700 рублей давай". – То есть вот и тогда Вы приставили пистолет. Пистолет какой был? – Пневматический «Зигзаур 2022-pro». – Если выстрелить, что будет? – Да ничего особого не будет… – Нет, но если выстрелить в голову из пневматического, что будет? – Синяк просто останется. – Пневматический, чем он заряжен, какие пули? – Пули металлические. Если в упор стрелять, ничего не будет. – Пули металлические? – Да. – Но металлической пулей можно и голову пробить. – Если в упор стрелять, ничего не будет. Разгон пули должен быть. – Но Вас задержали. – Задержали. – А как сейчас Вы оцениваете эти действия? Пистолет к голове? – Да вообще глупо, глупо было, очень глупо. – А что же это было за такое состояние, когда Вы начали делать глупости? Ведь вообще Вы не глупый человек? – Нет. – У Вас есть образование? – Есть. – Вы работаете менеджером? – Да. – Почему вдруг такой поступок, что произошло? – Да я был просто на взводе, мне нельзя было опаздывать вообще на работу. – А сколько времени Вы уже были на взводе, прежде чем это случилось? – Вот этот день именно, именно в этот день. – Погодите, а до этого? – До этого нормально всё было. – Абсолютно нормально или все-таки было некоторое отклонение от нормы, пусть небольшое? – Нет. Ну, может, небольшое было отклонение, я не знаю, для себя… – Если было небольшое отклонение, то в чем оно выражалось? Ну, вот скажем, как Вы спали? – Спал нормально. – Не было так, чтобы Вы как-то по-другому стали спать? – Нет, спал обыкновенно. – Сколько часов спали? – Но я мало часов сплю. 4, 6, 8, так вот. – Нет, погодите, одно дело – 4, другое – 8. Сколько часов спали? – Ну, иногда 4 часа сплю, иногда 8 часов сплю. – Это давно началось – сон по 4 часа? – Да как с армии приехал. – Ах, вот так. Ну, а что Вы сказали, что немножко вроде был активен? И когда эта активность началась? Давно? – Давно, да. – Сколько времени уже эта повышенная активность? – Месяца два, наверное. – Эта активность в чем выражается? Вы всё быстрее делаете? – Всё быстрее делаю, да. – Или в чем-то еще? – Всё быстрее делаю, просто стараюсь. Тем более я работаю администратором в аптеке, там нужна быстрая координация внимания. – Появилась повышенная активность, как с настроением обстояло дело, оно было ровное, спокойное или не очень? – Нормальное, нормальное было. – А не было так, что иногда начинали раздражаться, кричать на окружающих? – Нет, нет, такого не было. – На близких людей никогда не приходилось кричать, если что-нибудь не так? – Нет, я не такой человек. – Этого не было ничего? На работе было всё в порядке? – В порядке всё было. – Или Вам делали некоторые замечания? – Нет. Какие замечания? Мы работали там вообще …. – А вот что за история была, цитрамон начали есть? Это зачем? – Цитрамон я просто купил домой, чтобы он был и всё. Я его не ел. – Ел и помногу, это точные сведения. Вот что это такое было? – Нет, не по многу я ел. – Ну как, по пачке сразу, зачем? – Нет, вы что, какая пачка сразу? Ну, в день, может быть, три таблетки я съедал. – А от чего цитрамон Вы принимали? – От головной боли. – Покажите, где болела голова. Можете показать? – Но вообще от боли я принимал. – Подождите, что значит "вообще от боли"? А что болело? – Да что болит, от того и принимаю. Это же универсальное противовоспалительное и обезболивающее средство. – Но у Вас воспаления никакого не было? – Не было. – А цитрамон принимали. Как он на Вас действовал, цитрамон? – Да никак не действовал, просто боль снимал и всё. – Но какая боль чаще бывала зубная, головная?

>>66445748
>>66445744
– Головная. – Рукой можете показать, где болела голова? Вот здесь. Это какая была боль? – Виски болели. Ну, как обычно у человека мигрень. – Ну, мигрень это одно дело. А боль была какая? Пульсирующая, колющая, давящая? – Пульсирующая. – Так, и вот приняли цитрамон, вроде бы полегче стало? – Да, конечно. – Так, сколько времени продолжался прием цитрамона? – Один день. Один день я его, наверное, принимал и всё. – Один день или побольше? – Нет, не больше. Он просто дома лежит много, мать, наверное, подумала, что я много его пью. На самом деле я просто пачек купил 10, чтоб было и всё, и они лежали. –Ну, хорошо. Вас задержали, арестовали, направили, а там Вы стеклопакеты разбили. – Да. – Зачем? – Ну, я агрессивен был на них, мне позвонить не давали они. – А стеклопакет чем виноват? – Стеклопакет не виноват, я делал это для привлечения внимания. – Привлекли, и что получилось? – Ну, сначала всё нормально было, они нам сигареты начали нормально давать. У нас сигареты закончились когда, начали сигареты давать, там обед, ужин. Как к людям начали ко всем относиться в камере. – После того, как Вы стеклопакет разбили? – После того, как я начудил, да. – Ну, а потом чем всё закончилось? – Закончилось тем, что сначала они позвали из психиатрии… – А как Вы думаете, почему им пришло в голову позвать психиатра? Что Вы такое сделали, что надо было позвать психиатра? – Ну, они, наверное, думали, что я там с нитками делаю или еще что-нибудь, они так думали. – С какими нитками? – Ну, нитки, это нам давали пододеяльник и наволочку, а наволочки легко разрывались. Так вот, я их разрывал и обматывал себе руки. – Это им не понравилось? – Да, это им не понравилось. – А зачем обматывали руки? – Ну, стеклопакет я тоже также разбил: обмотал руку и… – И разбил стеклопакет, понятно. Ну, и вот позвали психиатра, привезли сюда. Вы хорошо помните состояние, когда Вас сюда привезли? – Помню. – Почему ругались? – Ну, ругался, зол потому что был на всё и всех. – На кого? – На всех вообще. – Ну, на врача чего было злиться? Врач ведь помогает, чего на него злиться? – Ну, психиатрия же это все-таки. – А врач-психиатр это что, разве не врач? Почему ругались? – Ну, не знаю, зол был, говорю. Я даже не разграничивал врач там или не врач. – Сколько времени была такая злоба и обида на врачей? Сколько времени это продолжалось? – Не было у меня обиды и злобы конкретно на врачей. – Не было. Ну, а сколько времени длилось вот то состояние, которое вначале, когда вы приехали, когда Вы ругались, сколько это длилось? – Не знаю. День, наверное, сутки. Пока меня кололи. – Не больше, не 3-4 дня? – Нет. – Потом Вам начали давать лекарства, как Вы говорите «обкололи». В результате этого обкалывания, что изменилось в Вашем состоянии? – Я успокоился и вообще обмяк весь. – Как Вы считаете, это на пользу? – Ну, на пользу для дальнейшего, конечно, на пользу, я считаю. – Для чего для дальнейшего? – Ну, я буду более осознанно теперь поступать. – Но вот Вы считаете, что уже совершенно нормальное состояние или кое-что еще остается? – Считаю, совершенно нормальное состояние свое. – Может быть, все-таки не совсем, не на 100 процентов? – На 100 процентов, считаю. На 100, 150, сколько … – Что делаете здесь в отделении? – Вообще чем занимаюсь? – Ну, да, конечно. – Играю в шахматы. – Как, проигрываете, выигрываете? – Выигрываю. – Еще что делаете? – В нарды играю тоже. – Тоже выигрываете. – Периодически выигрываю, да. – Так, еще что делаете? – Общаюсь с ребятами, которые в палате лежат. – Газеты хоть читали? – Читаю книги. – Радио слушали? – Радио – нет. Я слушал mp3-плеер, мне приносили, apple i-pod. –Ну, хорошо. Читали, и что? Заинтересовало что-нибудь или это очень далеко сейчас от Вас? Что в газетах пишут? – Нет, газеты я не читал. – Газеты не читали, понятно. Какие планы на ближайшее будущее? – Когда выпишут? – Ну, да, когда Вы полностью поправитесь – Когда выпишут, на работу пойти, реабилитироваться. – Значит, дело не просто в выписке. Вы знаете, что судебное дело завели? – Да. – Ну, и как Вы считаете, как это должно дальше развиваться? – Да, этот вопрос тоже решать. – А как это решать, кто будет это решать? – Ну, мама там пока общается с адвокатом, а я потом выйду, сам буду. – Нет, но решает ведь суд. – Суд решает, да. – Значит, сначала нужно дождаться судебного решения. – Но у меня судимости не было ни разу, я думаю, они меня простят. От 0 до 5 там потому что, может, условное дадут. – Может быть, но это суд решает. Все-таки довольно опасные действия предприняли. – Да какие опасные? – Они обвинили Вас в чем? – Хулиганство. – Хулиганство? – Да. – Хулиганство или по-другому как-то они квалифицировали? – Хулиганство, 213 статья «Хулиганство». – А не "террористическое действие с угоном транспорта"? – Нет. – Нет. Просто хулиганство. – Хулиганство, 213 статья. – Скажите, пожалуйста, вот в течение прошлой жизни бывали когда-нибудь состояния подъема энергии? – Были, конечно. – Это в какие месяцы года чаще бывало? – Весной. Ближе к маю у меня поднимается настроение. – И сколько длится этот подъем? – Лето всё, наверное. – Всё лето? – Да. Пока солнце светит. – В чем обычно этот подъем выражается? – Я становлюсь более активным, успеваю больше дел делать. – И всё быстрее? – И всё лучше, да, качественнее. – Как аппетит в это время? – Аппетит хороший. – Как сон во время подъема? – И сон хороший. – А бывает так, что не просто подъем, но подъем еще и с гневливостью, раздражительностью? – Нет, нет. Я не такой человек. – Этого никогда не было? А противоположные состояния пониженного настроения бывали когда-нибудь? – Нет, не было такого вообще. Ну, депрессия была только, когда девушка бросила и всё. – Давайте я Вас так спрошу: были ли состояния, которые можно назвать так: тоска, депрессия, апатия, тревога? – Ну, были, наверное, как и у всех людей. – Ну, у всех по-разному. А вот у Вас были эти состояния, они сколько длились – 15 минут или 15 дней? – 15 минут, скорее. – Вот когда девушка бросила, сколько времени длилась депрессия? – Но вот это да, продолжительно, месяца 2, наверное, вообще я был в депрессии. – А из-за чего размолвка произошла? – Да просто не поняли друг друга и всё. – Не потому, что Вы были грубы, резки? – Нет. – Нет. Но потом нормально всё стало? – Потом нормально всё.. – У Вас какие планы на отдаленное будущее? Будете работать, будете получать образование еще какое-то? – Образование у меня, да, я хотел поступить…– Какое? – Получить какое-нибудь психиатрическое такое образование. – А зачем Вам психиатрическое? – Психологом хотел стать, представляете. – Психолог – это не психиатр. А зачем Вам психологическое образование? – Психоаналитиком хотел бы стать. – Зачем Вам психоанализ? – Мне интересен просто. – Но Вы ведь рассказывали, что Вы какими-то особыми способностями обладаете, можете помочь людям что-то излечить или облегчить состояние. – Да на словах только скорее и всё. – На словах? – Да. Человека настроить на лечение. – А вот насчет того, что руки накладывать на голову, это как? – Но это тоже есть, это «пальминг», любой человек может этим заниматься. – Ну, заниматься может, но получалось у Вас? – Я этим занимался, у меня получалось. – А потом был у Вас такой период необычный, какое-то знакомство с цыганкой. Это зачем? – Но это знакомая. Знакомая и знакомая, а что?– Что значит "знакомая"? – Но она обычная знакомая девушка, дружим мы с ней. – Давно стали дружить? – Год уже прошел. – Целый год? – Да. – Она на меня никакого влияния на самом деле не оказывает. – Ни положительного, ни отрицательного? – Нет. – Ну, хорошо. Кто Вас здесь навещал? – Мать, брат. – Как, когда они приходят, у Вас всё в порядке, не ссоритесь? – Да нет, конечно. Я рад тому, что они приходят. – Что-то требуете от них? – Чего требовать? Ничего не требую. – Этого никогда не было.
Какие вопросы? Кто что хочет спросить? Вот это всё доктора. – Я понял. – И Вы здесь находитесь для того, чтобы мы решили, как Вам лучше помочь, как сделать так, чтобы Ваша дальнейшая жизнь сложилась благоприятно. Поэтому вопросы, которые Вам будут задавать, направлены на уточнение состояния, для того чтобы выяснить в отношении лечения.

>>66445762

Не знаю. Не будем загадывать.

Вопросы больному

– Пистолет давно у Вас появился, зачем он Вам вообще? – Да так, по банкам стрелял. – Давно Вы его купили? – Месяц назад. Ну, вот до совершения месяц уже прошел. – По каким банкам? – Ну, по обычным пустым, бутылкам, собирал.
– Скажите, пожалуйста, у Вас брат страдает алкоголизмом, насколько я понимаю? – Нет, он уже всё, уже не пьет. – Нет, но до этого он употреблял алкоголь? – Страдал, да. – Страдал. А по характеру он похож на Вас? – Нет, на самом деле не похож. – А в чем не похож? – Ну, он более спокойный человек, уравновешенный, наверное. – Более уравновешенный. Спасибо.
– Недавно передавали, что один человек размахивал травматическим пистолетом, приставлял ко лбу прохожим людям, и в него милиция стреляла, он ранен в живот. Вы не думали об этом, что Вам могут так ответить, что милиционеры могут в Вас стрелять? – Да нет, я не думал. Я же сам лично к ним подошел.
– Вопрос такой – не было ли опасений, когда Вы приставляли пистолет, что могут быть ответные действия, опасные для Вас? – Да не было у меня ничего, тем более несерьезно всё… – Ну, попался бы водитель, который в ответ на это взял бы и стукнул, а то еще и чем-нибудь металлическим. – Ну, стукнуть было бы сложно меня, потому что трудно это сделать. – Почему? Попасть трудно? – Трудно попасть, да. – Потому что Вы спортом занимались? – Да.
– У меня два вопроса. Скажите, пожалуйста, в камере изолятора временного содержания сколько человек Вы вылечили руками? – Да не лечил я никого там руками. – Но рассказывали, что Вы там кому-то помогли. – Кому помог? Там наркоман пришел один, я с ним пообщался, он… – Руками поводили? – Нет. – Легче стало? – Не водил я руками никому. – Никому. И второй вопрос. Вот Вы жили, росли в Башкортостане. А зачем мама, брат и Вы приехали в Москву, с какой целью? – Работать. – Мама, брат не работают. Только Вы один единственный работаете? – Я работаю. – А мама с братом? – Тоже работают. – Спасибо.
– А что, в прошлом мигрень была? – Да не было мигрени на самом деле. Это я так взял цитрамон, для того чтобы на всякий случай был.
– Вадим, скажите, а что Вы любите в жизни делать? – Вообще? – От каких дел Вы удовольствие получаете? – Вам сказать прямо? Спорт. Ну, секс. – Не только. А музыка? – И музыка, да. – А какая музыка? – Музыку я сам пишу. – Сами пишите? – Да, своя у меня, свои песни есть, они лицензионные, в СБА я их сдал, лицензию получил, исключительные, лицензионное соглашение. У меня есть две песни, профессионально записаны на студии, сейчас третья готовится, да.
– Это рок-музыка? – Нет. – А что это? – Ну, трудно дать на самом деле… – Даже трудно дать название? – Да.
– Вадим, а работа в чем состоит? – Моя работа? – Она по душе Вам? – По душе, да. По душе общение с людьми. – В чем удовольствие? – Общее руководство аптекой. – Общее руководство аптекой? А что Вам приходится делать? – Ну, я прихожу, проверяю общее состояние аптеки, температурный режим, инкассацию снимаю, сдаю инкассацию инкассаторам. Вот. Крупная аптека довольно-таки. И так по вопросам, если ко мне подходят фармацевты, я им отвечаю, что нужно делать. Конфликтные ситуации решал. – И сколько времени Вы уже эту работу выполняете? – Вообще, в общем? Месяцев 8, если брать то, что я до армии еще работал. Я до армии… Нет, не месяцев 8, я думаю, но больше года. Если всё вместе суммировать. – Этому нужно было учиться? – Администратор? Повышают, фармацевтом работаешь, потом повышают на администратора, если ты отличаешься и способен. – А у Вас есть образование фармацевтическое? – Есть образование, да. – Среднее, да? – Среднее, да. – Спасибо.
– Скажите, пожалуйста, а вот Вы песни пишите в определенный период творческого вдохновения, когда настроение становится бодрым, или не зависит от этого? – Если Вам честно сказать, вот песни, которые я записал, это очень давно я их написал. Уже одну песню писал с 15 лет до 23. – Это было связано с какими-то периодами творческого вдохновения? – Нет, не связано.
– В отделении Вы необычные позы принимали, гримасничали. Вы это помните? – Не гримасничал. Я просто разминку делал. – Разминку Вы делали. Это что физкультура какая-то? – Физкультура, да. Растяжку делал.
– Было ли ли у Вас, может быть, когда музыку писали, принимали какие-нибудь допинги, может быть, марихуану когда-то? – Нет.

Старуха смерила его удивленно-презрительным взглядом: какой же это
мужчина, если он не способен даже разгневаться, когда его оскорбляют!
- А зачем ей оставаться у вас? Разве вы ей пара? Наши девушки иной
раз уходят к таким, как вы, - кто из прихоти, кто из-за денег, - но
цыганская кровь берет свое, цыганская кровь тянет назад, к цыганскому
племени.
Ни один мускул не дрогнул на лице Овода.
- Она ушла со всем табором или ее увел ваш сын?
Старуха рассмеялась:
- Уж не собираетесь ли вы догонять Зиту и возвращать назад?
Опоздали, сударь! Надо было раньше за ум браться!
- Нет, я просто хочу знать всю правду.
Старуха пожала плечами - стоит ли оскорблять человека, который даже
ответить тебе как следует не может!
- Ну что ж, вот вам вся правда: Зита Рени повстречалась с моим
сыном на улице в тот самый день, когда вы ее бросили, и заговорила с
ним по-цыгански. И хоть она была богато одета, он признал в ней свою и
полюбил ее, красавицу, так только /наши/ мужчины могут любить, и
привел в табор. Бедняжка все нам рассказала - про все свои беды - и
так плакала, так рыдала, что у нас сердце разрывалось, на нее глядя.
Мы утешили ее, как могли, и тогда она сняла свое богатое платье,
оделась по-нашему и согласилась пойти в жены к моему сыну. Он не
станет ей говорить: "Я тебя не люблю", да "я занят, у меня дела".
Молодой женщине не годится быть одной. А вы разве мужчина! Не можете
даже расцеловать красавицу, когда она сама вас обнимает...
- Вы говорили, - прервал ее Овод, - что Зита просила что-то сказать
мне.
- Да. Я нарочно отстала от табора, чтобы передать вам ее слова. А
она велела сказать, что ей надоели люди, которые болтают о всяких
пустяках и у которых в жилах течет не кровь, а вода, и что она
возвращается к своему народу, к свободной жизни. "Я женщина, говорит,
и я любила его и поэтому не хочу оставаться у него в наложницах". И
она правильно сделала, что ушла от вас. Если цыганская девушка
заработает немного денег своей красотой, в этом ничего дурного нет -
на то ей и красота дана, - а /любить/ человека вашего племени она
никогда не будет.
Овод встал.
- И это все? - спросил он. - Тогда передайте ей, пожалуйста, что
она поступила правильно и что я желаю ей счастья. Больше мне нечего
сказать. Прощайте!
Он дождался, когда калитка за старухой захлопнулась, сел в кресло и
закрыл лицо руками.

>>66445773
– Скажите, пожалуйста, какой главный город в Америке? – Не понял? – Какой главный город в Америке? – В Америке – Нью-Йорк. – А в Польше? – Больше Нью-Йорка? – Нет, он спрашивает в Польше? – А, в Польше – даже не знаю. – А в Японии? – В географии слаб. – Ну что знаете. – Да и в Японии я не знаю, на самом деле, который главный город. – Скажите, а в Монголии? – Тоже не знаю. – А во Франции? – Во Франции – Париж. – А в Англии? – Лондон.
– Скажите, пожалуйста, когда Вы в первый раз приехали в Москву, это была Ваша инициатива, Ваши родные поехали вместе с Вами или вы все вместе сорвались? – Нет, это была моя инициатива. Моя инициатива была. Меня по направлению в Москву позвали работать. Организация сама пригласила, да. – … Была перспектива какая-то, да? – Да. – Это первый раз в жизни вот такое настроение было? – Какое такое? – Песни писать начали в 15 лет, а приехали в 17? – Ну, да. – Это связано с какими-то изменениями состояния? – Да нет, не связано.
– Вы можете прокомментировать, как Вы понимаете, выражение писателя Марка Твена: «Бросить курить совсем нетрудно, я это проделывал сотни раз»? – Но на самом деле не знаю. Это глупое какое-то выражение. Ну, не глупое. Просто он наоборот этим подтверждает, то, что очень-очень трудно бросить курить, если ты начал.
– Вы устали от беседы сейчас? – Нет. – Тогда можно у Вас спрошу такую вещь. Вот Вы вообще такой человек эмоциональный, реактивный – так получается? Вы всегда как-то ставите задачу и ее реализуете, несмотря даже на то, что иногда, может быть, эта реализация другим кажется странной? Или это только в этот раз так? – Ну, да. В этот раз так получилось экстраординарно на самом деле. – Вы на всех этапах Вашего пути до больницы осознанно всё это делали? – Осознанно. – То есть, вот Вы приставили к виску пистолет для того, чтобы он быстрее поехал, так? – Да. – В камере Вы себя так вели для чего? Для того, чтобы обратить внимание, и дали всем сигареты? – Дали сигареты… Не дали сигареты, а позвонить мне дали. – Чтобы Вам дали позвонить… А когда в больницу Вы приехали, почему вот так себя вели? Тоже не так, как все вокруг больные люди. Вы понимали, что Вы как-то можете не совсем себя правильно вести: с врачом на «ты»? – Ну, да, это я на самом деле уже сейчас понимаю, то, что глупо было. – То есть, Вы себя в тот момент как-то контролировали или абсолютно нет? Вот пришла мысль, и Вы это делали? – Да нет, контролировал, конечно. Контролировал в какой-то степени. Может, не на 100 процентов, но контролировал.
– Скажите, пожалуйста, Вы сказали, что в шахматы Вы выигрываете, а в нарды выигрываете иногда. Когда Вы проигрываете, какие чувства испытываете и какое у Вас настроение? – Да никак на самом деле, проиграл – и проиграл, что это – игра. – То есть, ровно относитесь? – Ровно отношусь. – Не хочется отыграться? – Да нет, у меня такого нет.
– А Вы в шахматы как играете – на вторую, первую категорию? – Я не могу сказать. – Вы никогда в турнирах не участвовали? – Участвовал в школе.
– Скажите, пожалуйста, какое у Вас сейчас настроение? – Сейчас? Ну, не особо, то, что здесь нахожусь, не особо хорошее настроение. – А с чем это связано? – Из-за того, что здесь нахожусь. – Дома лучше, да? – Конечно. – И скажите, пожалуйста, где служили? – Железнодорожные войска, 92676 часть. – А во время службы не было никаких проблем? – Нет. Нормально всё было, ровно. – Не дрались, ничего такого не было? – Да нет, ровно всё было. Если даже и дрался, то там всё быстро улаживалось – мужской коллектив все-таки. – Скажите, пожалуйста, вот когда Вы пистолет приставили к водителю, в этот момент не было ощущения, что кровь к ушам прилила, к вискам? – Нет. – Нет. Вы всё понимали, что делаете? – Всё понимал, да.
– Вы ведете трезвый образ жизни? – Трезвый образ жизни. – А как Вы считаете, это правильное отношение к трезвости, полная, 100-процентная трезвость? И почему? – Ну, правильная. Для каждого своя, на самом деле, кто как хочет. Я стараюсь свой организм в тонусе держать. Витамины пью, спортом занимаюсь. У меня годовой абонемент в «Империю фитнеса».
– Какие витамины Вы пьете? – Супрадин. – А в фитнес-зале Вы приобретаете какие-то добавки специальные, как для спортсменов? – Нет, нет. – Не используете? – Нет.
– В армии у Вас был контакт с оружием? – Конечно, да, из автомата стреляли. – Стреляли. Это был Ваш первый опыт или был до армии какой-то? – Нет, это был первый опыт. – Понравилось? – Понравилось. – Хорошо стреляете? – Нормально. – Имели контакт с оружием неудачный после армии? – Нет. – Нет. Нормально? – Нормально.
Ведущий. – Еще есть вопросы? Нет. Я думаю, что Вы должны помнить следующее: врачи всё время стремятся сделать так, чтоб было лучше. Поэтому и Вы должны отвечать благодарностью. На «ты» переходить, грубить, Бога ради, этого не надо делать. Это сейчас в Ваших возможностях. А так я думаю, что всё будет у Вас хорошо. – Спасибо Вам большое. – Спасибо. Можно идти. До свидания. – Спасибо Вам большое. До свидания.
Врач-докладчик. Диагноз: Маниакальное состояние с психотическими проявлениями. Становление медикаментозной ремиссии. И тип течения, пока предварительно, монополярный тип, хотя в МКБ сейчас такого и нет.

>>66445780
>>66445786
В пользу указанного диагноза свидетельствует наличие на момент поступления в статусе бесспорных проявлений гневливой мании – доминирование аффективных нарушений (наличие выраженного эйфорического и гневливого аффекта), фактически определяющих состояние больного, грубая переоценка, наличие идей особых способностей, актуальность которых была неразрывно связана со степенью выраженности аффекта, двигательное и речевое возбуждение, дурашливость, провокативное поведение и демонстративность, и негативизм, полное отсутствие критики к состоянию и ситуации, при этом отсутствие галлюцинаторной симптоматики и явной бредовой продукции. Также в пользу указанного диагноза свидетельствуют указания больного на наличие в прошлом сезонных (весенний период) и фактически маниакальных состояний (немотивированной эйфории и повышенной активности), с длительными и устойчивыми ремиссиями, гипертимный тип психической конституции больного, сохраняющаяся до сих пор положительная оценка своего состояния на момент стационирования. В пользу этого диагноза говорит отсутствие каких-либо данных за наличие стигм процессуального заболевания по шизофреническому типу по анамнезу, отсутствие наследственной психопатологической отягощенности. Но вот наличие в статусе при поступлении симптомов, которые с определенной оговоркой можно трактовать как элементы гебефрении, кататонии, сохраняющаяся некритичность больного, впечатление измененности личности больного по сравнению с его преморбидным состоянием – отсутствие живости в суждениях и эмоциях, позволяют поднять вопрос о дифференциальной диагностике между указанным выше диагнозом и шизоаффективным состоянием, конкретно – приступообразной шизофренией, шизоаффективным состоянием, маниакальным типом.
Вопросы врачу-докладчику
– У него впервые такое состояние, раньше к психиатрам не обращался? – Нет, это первый раз. Для матери это полный шок, что ее мальчик оказался в психиатрической больнице. Никаких контактов с психиатрией ранее у него не было.
– Кататония как-то проверялась функционально? Или это по общему впечатлению? – По общему впечатлению. – Потому что он ведь занимался ушу, там разные позы есть вычурные – Уж больно это нелепо было, когда он… Например, мы его просто звали из палаты, а он говорит: "Нет, я пойду в туалет". Зашел в туалет, штаны не спустил, сел на унитаз в штанах, ничего делать не собирался. Сел, сильно наклонил тело в сторону, глаза при этом полузакрыты, рот открыт и застыл так. И вот его начинаешь тормошить, он ругается. Пришлось его фактически снять и хотя бы в палату провести. И эти его положения – эти растяжки, это, в общем, условно можно назвать растяжками.
– А вот он был такой несколько амимичный и до лечения? Или это результат… – Нет, вот как раз во время лечения, вначале, мимика была очень оживлена, вплоть до того, что были парамимии, какие-то элементы гримасничанья. Это он сейчас какой-то тусклый, почему мы и говорим о дифференциальной диагностике. Это, конечно, можно расценивать как смену полярности фаз. Но сейчас бросается в глаза некоторое отсутствие эмоциональной живости, какая-то уплощенность. И возникает такое ощущение, что то, каким его мама описывает, и то, каким он стал сейчас, – это как будто два разных человека. Там он душевный, участливый, добрый, а тут мы видим психопатизированного, раздражительного, напряженного, какого-то грубого человека, с нецензурной лексикой, откуда-то она лезет, ее тоже раньше не было. Сейчас, еще несколько дней назад он производил впечатление, грубо говоря, хорошего психопата. Когда я первый раз его увидел, спустя несколько часов после поступления, у меня даже такая мысль была: а не находится ли он под действием каких-либо психоактивных веществ? Когда он показывал руки свои, якобы с травмами, нанесенными милиционерами, была скорее такая психопатическая картина.
– Поменялась динамика больного? – Сейчас, пожалуй, да. Но всё равно такое впечатление, что этот эпизод, который с ним произошел, он его сильно изменил. На прошлой неделе приходила мама, со свидания с ним она возвращалась со слезами, и валокордин у нее в руках был, и говорит: "Да, он, конечно, не такой, он лучше, но всё равно, я его не узнаю", она говорила: "Он не такой на самом деле".
– А мама рассказывала, о каких-нибудь подъемах, спадах прежде? – Нет, она только может отметить, что с подросткового возраста, с 13-14 лет, весной он более активен, чем обычно. Он активный, общительный, живой был всегда, вот такой тип его личности. Сказать, что когда-то ее это как-то настораживало, вызывало какие-то опасения, нельзя. И депрессивных эпизодов не было точно.

Еще одна пощечина! Неужели же ему не оставят хоть клочка былой
гордости, былого самоуважения! Ведь он претерпел все муки, какие
только может претерпеть человек. Его сердце бросили в грязь под ноги
прохожим. А его душа! Сколько ей пришлось вытерпеть презрения,
издевательств! Ведь в ней не осталось живого места! А теперь и эта
женщина, которую он подобрал на улице, взяла над ним верх!
За дверью послышался жалобный визг Шайтана. Овод поднялся и впустил
собаку. Шайтан, как всегда, бросился к нему с бурными изъявлениями
радости, но сразу понял, что дело неладно, и, ткнувшись носом в
неподвижную руку хозяина, улегся на ковре у его ног.
Час спустя к дому Овода подошла Джемма. Она постучала в дверь, но
на ее стук никто не ответил, Бианка, видя, что синьор Риварес не
собирается обедать, ушла к соседней кухарке. Дверь она не заперла и
оставила в прихожей свет. Джемма подождала минуту-другую, потом
решилась войти; ей нужно было поговорить с Оводом о важных новостях,
только что полученных от Бэйли.
Она постучалась в кабинет и услышала голос Овода:
- Вы можете уйти, Бианка. Мне ничего не нужно.
Джемма осторожно приотворила дверь. В комнате было совершенно
темно, но лампа, стоявшая в прихожей, осветила Овода. Он сидел, свесив
голову на грудь; у его ног, свернувшись, спала собака.
- Это я, - сказала Джемма.
Он вскочил ей навстречу:
- Джемма, Джемма! Как вы нужны мне!
И прежде чем она успела вымолвить слово, он упал к ее ногам и
спрятал лицо в складках ее платья. По его телу пробегала дрожь, и это
было страшнее слез...
Джемма стояла молча. Она ничем не могла помочь ему, ничем! Вот что
больнее всего! Она должна стоять рядом с ним, безучастно глядя на его
горе... Она, которая с радостью умерла бы, чтобы избавить его от
страданий! О, если бы склониться к нему, сжать его в объятиях,
защитить собственным телом от всех новых грозящих ему бед! Тогда он
станет для нее снова Артуром, тогда для нее снова займется день,
который разгонит все тени.
Нет, нет! Разве он сможет когда-нибудь забыть? И разве не она сама
толкнула его в ад, сама, своей рукой?
И Джемма упустила мгновение. Овод быстро поднялся, сел к столу и
закрыл глаза рукой, кусая губы с такой силой, словно хотел прокусить
их насквозь.
Потом он поднял голову и сказал уже спокойным голосом:
- Простите. Я, кажется, испугал вас.
Джемма протянула ему руки:
- Друг мой! Разве теперь вы не можете довериться мне? Скажите, что
вас так мучит?

>>66445789
>>66445791
– У него статья по терроризму? Он утверждает, что хулиганство. – Да, вы знаете, это совершенно ничем не изменяемая у него уверенность. Когда я спрашивал: "Слушай, ты так уверен, что с тобой ничего не будет, может тебе внутренний голос подсказывает, что с тобой всё будет хорошо? Может кто-то тебе это говорит даже?" – "Нет, просто у меня уверенность такая, что у меня всё хорошо будет". Я говорю: "Но ты понимаешь, что даже с макетом взрывного устройства или с пистолетом, это приравнивается к самому настоящему террористическому акту, и по справедливости так должно быть?" Следователь мне говорил, что у него статья «Терроризм», это 5-7 лет, никакой хулиганки. Кстати, этот пистолет «Зигзауэр», я посмотрел, у него пуля – стальной шарик, она имеет 4 мм в диаметре и летит со скоростью 200 метров в секунду. Пуля из пистолета Макарова это 9 мм и 315 метров в секунду. Понимаете, тут, конечно, убить не убьешь, но если к голове приставить и выстрелить, то это будет травма, это будет серьезная травма, то есть он не отдает себе отчета в этом.
– Нет, просто он всё врет. То, что он нам сейчас говорил здесь, что всё хорошо, вот именно, он выдает… – Он выдает желаемое за действительное, на самом деле всё не так, не хорошо. – Да, он всё понял, на самом деле, сейчас он говорит, что ничего такого не было.
Ведущий. Вы что-то хотите сказать? Вы начали говорить очень интересные вещи, что, как я понял по этим высказываниям, он всё понял и пытается нас обмануть. Так что ли? – Конечно. – В каком смысле, что он хочет от нас скрыть и в чем обмануть? – Не нас, а себя он, конечно, пытается обмануть и выдать маниакальное состояние, как терроризм, условно говоря, выдать за, понизить уровень патологии для себя, выдать его за хулиганку, обычное хулиганство, переквалифицировать. То есть он сейчас, в общем, под влиянием лечения многое понял. И критичность он сохраняет и понимает, что сейчас он, на самом деле всё потеряет, прежде всего, он потеряет статус социальный для себя, то есть он боится стать душевно больным сейчас. – Какие еще суждения по поводу оценки состояния?
Ю.Л. Мартынюк. Мне бы хотелось осветить три вопроса, на которые надо ответить. Первый – квалификация диагноза, второй – лечение, и третий – с учетом возбужденного уголовного дела подход судебно-психиатрической экспертизы. К ответу на первый вопрос. Мы видим наколки у него, татуировки, музыка … – это эмоционально неустойчивая личность. Эпизод, который был 11 февраля, – психотический. Психотический эпизод на аффекте. И с момента поступления в камеру изолятора временного содержания его поведение, его лечение руками – психотическое состояние. На момент свершения, когда он приставил к виску пистолет, он тоже, на мой взгляд, был в психозе и не отдавал отчета своим действиям. При госпитализации в больницу, когда он был в фиксированном состоянии, и в течение трех дней были вкрапления как гебефренических проявлений, так и кататонических. И с учетом сегодняшней беседы диагноз, который поставил проф. Циркин, и диагноз отделения не очень понятен, я бы рассматривал данного пациента со следующими диагностическими суждениями: шизоаффективное расстройство, маниакальный тип. Вот ответ на первый вопрос.
По поводу лечения. Зная, что это первичная госпитализация, непонятно, почему ему на первых порах вводят инъекционно галоперидол и неулептил. Прошел месяц, может быть пора перейти на более современные атипичные антипсихотики, которые он по рекомендации и в последующем должен принимать? Не понимаю, почему не переводят?
И последнее. Рассматривая возбужденное уголовное дело, в познаниях судебной психиатрии не очень силен, но я думаю, что он не отдавал отчет своим действиям и поступкам. И выставив диагноз шизоаффективное расстройство маниакальный тип, конечно, надо подразумевать невменяемость.
По поводу настоящего. При беседе критики у него к своему состоянию нет: "я лучше в изолятор", "я хочу домой". Висит уголовная статья, а подход не критичный. Я думаю, за месяц, имея среднее образование, окончив колледж фармацевта, уж уголовный кодекс прочитал, можно определить, какая там статья. На данный момент надо продолжать лечение, я не исключаю, что надо увеличивать дозу. Спасибо.
А.А.Глухарева. Мне кажется, что всё значительно проще. Мальчик гипертимный в преморбиде. Вместе с тем, он активный, общительный, пишущий музыку и очень хорошо социально адаптированный в жизни: обустроился в Москве, повышается на работе. По анамнезу у него были сезонные гипертимные фазы. Но в эти гипертимные фазы, кроме последней, он демонстрировал хорошую продуктивность, не попадал ни в какие нелепые ситуации. И вот теперешнее состояние. Да, у него была и депрессия, достаточно длительная, которая была реактивно спровоцирована. И теперь это уже не дает нам право говорить о монополярном течении. Вместе с тем, начало этой фазы гипоманиакального состояния достаточно длительное, он почти 2 месяца в этой редуктивной гипомании существовал и мало спал, и может быть, даже были элементы психопатоподобного поведения, как фасад его гипоманиакального состояния. А то, что мы видим при поступлении, конечно, поведение как в мании: "быстрее мне нужно" – поведение маниакального больного. И статус при поступлении – это никакие не гебефренные, не кататонические вещи. Сам тип мании – это возбуждение, негативизм, демонстрация, отсутствие чувства дистанции, мат, цинизм, – я думаю, что это настоящее психотическое маниакальное состояние. Все его идеи, что он может лечить руками, его поведение в изоляторе временного содержания – это тоже психотическая мания. И совершенно замечательно Михаил Александрович купирует начальное его состояние, переводит на антипсихотическую терапию с нейролептиками, не принципиально галоперидол это или это новый атипик, важно, что лечение очень грамотно подобрано. И сейчас, по сути дела, психотическая мания идет на спад. Понимаете, конечно, нам бы хотелось услышать, что да, я совершил правонарушение, я буду доказывать. Но он еще только месяц лечится, и сейчас, в общем, идет стабилизация аффекта. Наверное, статус все-таки смешанный, это ощущение пустоты – "мне здесь скучно", может быть появляются какие-то уже субдепрессивные элементы. Вместе с тем, он словоохотливый, замечательное мышление, такое гипертимное. Так что, я думаю, это пациент с аффективными расстройствами, биполярными аффективными расстройствами. Эта маниакальная фаза самая тяжелая, самая психотическая.

>>66445794
>>66445801
Д.А. Пуляткин. Меня здесь настораживают две вещи. Это действительно красочно описанные лечащим врачом кататонические и гебефренные включения, которые мы не можем проигнорировать, и, на мой взгляд, некоторая повышенная некритичность ко многим вещам, которая не коррелирует со спадом аффекта, который мы здесь видим. Он, конечно, не полностью вышел из состояния, до выхода далеко. Но тем не менее, развернутой мании или ее остатков мы здесь не видим. А некритичность здесь, так сказать, выходящая за эти пределы. Ко многим вещам он некритичен абсолютно, даже о формировании критики, о ее начатках нельзя вести речь. Эти вещи настораживают, но в плане того, о чем говорил докладчик.
– Хотел спросить Михаила Александровича: не кажется ли ему, что эти изменения эмоциональной сферы могут быть результатом действия нейролептиков? – В какой-то степени да.
М.Е. Бурно. Спасибо за клинически интересного сложного пациента. Всё же, если случается психотическое аффективное расстройство, подъем или спад, но именно психотического регистра, у больного с циркулярным психозом (биполярное расстройство, как сейчас называют), или это несомненная шизофрения, протекающая с психотическими подъемами, спадами аффективными, то все-таки, по миновании этой психотики, больной, даже больной шизофренией, критичен к тому остропсихотическому, что он перенёс. Ну, пусть относительно критичен в случае шизофрении, но всё же выразительно критичен. Он понимает, что это была не настоящая его жизнь. Он может быть не критичен, если это больной шизофренией, к своим личностным расстройствам, к своему поведению вне этой аффективной вспышки, но к тому, что было в острой психотике на измененной личностной почве, все-таки, как я в этом убедился за много лет работы, больной шизофренией обычно критичен, он чувствует, понимает это как болезненное, неправильное. А наш пациент этого, в сущности, не формально, не чувствует. Этот приставленный к голове водителя пистолет, чтобы побыстрее ехал, стеклопакет разбил, чтобы внимание привлечь и т.п. Для него это жуткое поведение не есть нечто кричаще особенное, это не есть он не сегодняшний. Это и сегодня укладывается в его личность. Я же, дескать, опаздывал, а работу свою люблю. Ну, немного как-то подтолкнул, да, приструнил, чтобы скорее ехал. Это, конечно, не просто психопатоподобное поведение, это психотика, но особенная – с реактивно карикатурно-юношеским мотивом. По-своему объясняет это поведение, болезненно-хулигански объясняет. Поведение брутально злое, дурашливое, гримасничает. Поведение всё же не отделено от личности, хотя и психотически заострено. Похоже на так называемые «шизофренические реакции», в которых разошёлся так, что не уймёшь. Во всём этом, как и сегодня, видится мне, огрубленно-юношеский аффективный протест с изощрённой жестокостью и даже моментами философической интоксикации (взамен алкоголизации трезвость, парамедицинская литература, психоаналитиком хочет стать). Шизофренические реакции, даже психотического регистра, в своей клинической картине обычно обнаруживают рисунок психотравмирующих больного шизофренией событий. Думаю, нет оснований говорить о биполярном расстройстве, о шубе, именно по причине, прежде всего, отсутствия критики к тому, что он творил в этом реактивно-психотическом состоянии на эндогенно-процессуальной почве, которое перенёс, по причине отсутствия критики к острому поведению – до того, как «обмяк» и сошла психотика. Сам говорит: «спровоцировали» и «почудил». Что с ним сейчас? Он такой же, но без психотического оживления, однотонный, ходульный, взор деревянно-пустоватый, нет уже эмоциональной выразительности, нет живого участия к беседе, хотя беседа с Александром Генриховичем располагает к этому, психиатрически дружелюбна. Нет, он весьма однотонен. И по временам особенно у него на лице написано: ну, отпустили бы скорее. Хотя, когда он уходит, то благодарит. Непонятно – за что благодарит. Да, больным он себя, конечно, не считает. В то же время не боится, что его накажут, хотя еще и сопротивлялся милиции. Он больше думает о работе, нежели об этом. Мы вспоминаем, доктор рассказывал, что с 13-14 лет весной (сейчас тоже весна), было у него какое-то оживление душевное, как мама рассказывает. Больше она ничего особенного не замечала. Да и сейчас, если в таком состоянии выпустить его на улицу, многие, не сведущие, конечно, люди, неспециалисты, ничего особенного не заметят, он будет проверять аптеку, да, и его будут слушаться и, может быть, бояться его такой деревянной суховатости и не склонности тепло, оживленно беседовать, может быть, что-то простить. Но нет впечатления душевно живого человека – независимо от характерологического склада. И вот, по-видимому, у него при развитии мягкого, как мне думается, эндогенного процесса с гебоидно-психопатоподобной картиной, которая, быть может, была заметна лишь в весеннем аффективном оживлении-подъёме. Вообще анамнез для меня неясен. Фармацевт покупает газовый пистолет стрелять по банкам, связь с цыганским семейством… Наконец, эти кататонические и гебефренические проявления в отделении. Всё это, по-моему, дает основание думать о гебоидной шизофрении. Он и похож слегка на гебефреника, кататоника. Это дурашливость, крикливо-юношеское обезьяничанье, мальчишеский протест с философичностью и, в то же время, внутренняя разлаженность, беспомощность. Мой диагноз, конечно, предположительный (случай сложный, не всё тут мне ясно) – гебоидная шизофрения (экзацербация, шизофренические психотические гневливо-гипоманические реакции). Лекарственное лечение погасило психотику. Гебоидная шизофрения описана у нас клинически тонко Пантелеевой и Цуцульковской. Конечно, наш юноша не может отвечать за свои проступки, поскольку душевно болен, не ведает, что творит. Может быть, со временем потянется и к психотерапии (с изучением психологии). Спасибо Михаилу Александровичу за содержательную клиническую историю болезни. Спасибо за внимание.

>>66445802

>>66445808
Ведущий. Спасибо. Еще кто-нибудь хочет сказать? Если нет, надо подводить итоги.
Я думаю, надо поблагодарить докладчиков за интересное наблюдение, интересное сообщение. И понятно, что в таких случаях всегда возникают некоторые диагностические расхождения.
Ну, сначала по поводу того, что в анамнезе. Ничего психопатоподобного не увидел. Судя по тому, что нам рассказано, и по тому, как проходила жизнь, психопатоподобных проявлений не было. Не было конфликтов с окружающими, не было за счет дисгармонии личностных каких-то проявлений декомпенсаций. Если этого нет, диагноз психопатии нельзя ставить. Можно говорить о каких-то характерологических особенностях, но так мы можем поставить диагноз психопатии всем нормальным людям, потому что у каждого есть некие особенности. То, что описывается, – в рамках акцентуации. Не было ничего того, что укладывается в рамки психопатоподобного поведения с декомпенсацией, с нарушенной адаптацией, что и дает возможность ставить при выраженной дисгармонии личностного склада этот диагноз.
А что описывается? Очень гармоничная личность. Всё всегда хорошо. Общительный человек, теперь говорят коммуникабельный, никаких трудностей в адаптации, ничего никогда не было. И не было вообще каких-то отклонений, которые обращали на себя внимание. Ни стремления как-то подчеркивать свое превосходство в чем-то, способности – ничего этого не было. Большой круг общения и никогда среди тех, с кем он общался, не было людей, поведение которых родителям казалось чем-то ненормальным. Никогда этот человек не злоупотреблял никакими психоактивными препаратами. То, что его брат страдает алкоголизмом или часто пьет, никакого отношения к тому, что с этим человеком происходит, не имеет. Пьянство сейчас настолько распространено, что семья, где вообще все абсолютные трезвенники, редко встречается. Ну, один брат пьет, другой может не пить. Это ни о чем не говорит. Другое дело, если бы у брата выявились некоторые характерологические патологические особенности или колебания настроения – этого нет.
Что было раньше? Были весенние гипертимные состояния. Такого уровня, что никогда ничего не нарушалось в его жизни. Он учился, он работал, он всё делал. И это никогда не обращало на себя внимания окружающих. То есть, легкие гипертимные состояния, которые, вообще-то говоря, присущи довольно большому количеству людей, у которых психозов нет. Это некая конституциональная особенность, диатез, можно назвать еще каким-нибудь словом, но это некая особенность конституциональная.
А дальше возникает в его жизни депрессивное состояние. Вот то, что он рассказывает, психогенно обусловленная депрессия – девушка бросила. И в ответ на это депрессивная реакция. Тоже патологии в этом не вижу. Вот если вообще, когда бросают, нет никаких реакций, и всё нормально, вот это патология. А когда происходит разрыв с любимой женщиной, да еще в том возрасте, в котором он находится, это может восприниматься очень трагически, вплоть до суицидальных попыток, которые не являются патологией в смысле психиатрическом, психопатологическом. Это поведенческие особенности, особенности поведения человека его уровня знаний, его уровня культуры в ответ на психотравмирующую ситуацию. Поэтому никаких других признаков той депрессии, эндогенности, ну хотя бы суточных колебаний, ничего никто никогда не описывал. Значит, это было и прошло, дальше ничего не было. Действительно в жизни его есть гипертимные легкие состояния и вот этот психоз.
Вот теперь начинается вопрос, как его квалифицировать? Если мы придерживаемся МКБ-10, то психотическое маниакальное состояние – это маниакально-бредовое состояние, ну, пусть маниакально-галлюцинаторное. Но для того, чтобы сказать, что в маниакальном состоянии психотическое, надо еще найти бред. Но нельзя серьезно считать бредом, когда человек в маниакальном состоянии говорит «я могу вылечить», а другой скажет «я могу написать, не только вылечить, но написать такое стихотворение, которое посрамит всех лучших поэтов Империи». Это маниакальные особенности, причем это очень банально, это не оригинальное творчество – руки на голову наложить, стандарт. Да, так лечат, он об этом мог прочитать. Я не думаю, что это нужно относить к бреду собственного воздействия, то есть инвертированному Кандинскому, когда человек получает возможность воздействовать на окружающих. Нет, это, в общем, выглядит не совсем так.
Значит, что остается? Остается маниакальное состояние, на высоте которого появились некоторые атипичные черты. Вот это действительно настораживает. Но возможна в рамках того, что когда-то описывалось, как маниакально-депрессивный психоз, маниакальный тип, некоторая атипия? Описывалась. Всё кончалось, прогноз в дальнейшем выражался не в том, что появлялись процессуальные состояния, а всё обходилось. Вопрос в том: как долго и как длительно? То есть, вопрос: что здесь, если считать, что это были кататоноподобные или гебефреноподобные включения, что здесь для шизоаффективного психоза атипично? Преморбид. Если вы почитаете все диссертации, которые выполнены по шизоаффективным психозам, преморбид шизоидный, как правило, а здесь абсолютно ничего похожего нет. Общительный человек с другой совершенно эмоциональной структурой личности. Значит, есть некоторая атипия, которая, конечно, всегда должна настораживать.

Следующие пять недель Овод и Джемма прожили точно в каком-то вихре
- столько было волнений и напряженной работы. Не хватало ни времени,
ни сил, чтобы подумать о своих личных делах. Оружие было благополучно
переправлено контрабандным путем на территорию Папской области. Но
оставалась невыполненной еще более трудная и опасная задача: из тайных
складов в горных пещерах и ущельях нужно было незаметно доставить его
в местные центры, а оттуда развезти по деревням. Вся область кишела
сыщиками. Доминикино, которому Овод поручил это дело, прислал во
Флоренцию письмо, требуя либо помощи, либо отсрочки.
Овод настаивал, чтобы все было кончено к середине июня, и
Доминикино приходил в отчаяние. Перевозка тяжелых грузов по плохим
дорогам была задачей нелегкой, тем более что необходимость сохранить
все в тайне вызывала бесконечные проволочки.

"Я между Сциллой и Харибдой(*79), - писал он. - Не смею
торопиться из боязни, что меня выследят, и не могу
затягивать доставку, так как надо поспеть к сроку. Пришлите
мне дельного помощника, либо дайте знать венецианцам, что мы
не будем готовы раньше первой недели июля."

Овод понес это письмо Джемме.
Она углубилась в чтение, а он уселся на полу и, нахмурив брови,
стал поглаживать Пашта против шерсти.
- Дело плохо, - сказала Джемма. - Вряд ли вам удастся убедить
венецианцев подождать три недели.
- Конечно, не удастся. Что за нелепая мысль! Доминикино не мешало
бы понять это. Не венецианцы должны приспосабливаться к нам, а мы - к
ним.
- Нельзя, однако, осуждать Доминикино: он, очевидно, старается изо
всех сил, но не может сделать невозможное.
- Да, вина тут, конечно, не его. Вся беда в том, что там один
человек, а не два. Один должен охранять склады, а другой - следить за
перевозкой. Доминикино совершенно прав: ему необходим дельный
помощник.
- Но кого же мы ему дадим? Из Флоренции нам некого послать.
- В таком случае я д-должен ехать сам.
Джемма откинулась на спинку стула и взглянула на Овода, сдвинув
брови:
- Нет, это не годится. Это слишком рискованно.
- Придется все-таки рискнуть, если н-нет иного выхода.
- Так надо найти этот иной выход-вот и все. Вам самому ехать
нельзя, об этом нечего и думать.

>>66445818
>>66445819
Но теперь по поводу того, что на сегодняшний день. Я сегодняшний статус квалифицирую как неполную терапевтическую ремиссию. Но, а почему она должна быть полной? Во-вторых, очень многое привнесено терапией. Я, в общем, должен сказать, когда назначается одновременно галоперидол, аминазин, азалептин, клопиксол, прежде всего, надо думать о том, как бы не было осложнений. Потому что такое комбинирование нейролептиков, да еще даже не двух, а 3-4 – это, ну, дай Бог, чтобы никогда не случилось, но это путь к возникновению очень тяжелых осложнений. Поэтому когда есть возможность, надо вести пациента на одном нейролептике плюс нормостатик, а в данном случае он абсолютно правильно подобран. В общем, надо давать литий таким больным. Литий, потому что лучшего препарата для купирования маниакальных состояний, чем литий, не придумано. Всё остальное, что существует, все тимостатики, менее эффективны. Маниакальное состояние – значит литий. И, допустим, галоперидол. Ну, можно было использовать и другие антипсихотики. Но это один антипсихотик и один нормотимик.
На этом лечении довольно быстро началась редукция. К 4-ому дню уже лучше, сегодня уже совсем он выглядит лучше, чем можно было ожидать. Но вот когда мы оцениваем мимику его, его взгляд, это человек на нейролептиках. И торопиться с тем, что это уже проявление дефекта, – не стоит, пока не кончится терапия нейролептиками. Ну, конечно, можно было для уточнения диагноза и, так сказать, не рискуя ухудшить состояние, пойти на то, чтобы заменить современными антипсихотиками, которые не дают с такой частотой нейролептического синдрома. Но доза седалита должна быть увеличена. Вообще, если лечат литием, обязателен контроль. Дело не в том, сколько дали, а что в крови. И там есть критерии, по которым это делается. Значит, хотя бы один раз посмотреть, что с литием в крови.
Можно попробовать смену нейролептиков: постепенно, конечно не в один день, всё отменить и всё заменить на рисполепт или на другой антипсихотик, можно сероквель использовать, много сейчас антипсихотиков, с которыми можно работать. Он уже в том состоянии, когда это вполне можно делать. Вот, если вы увидите, что мимика оживилась, и он выглядит совершенно иначе, тогда, наверное, мы сегодня оцениваем его состояние несколько неоправданно как более тяжелое.
Теперь по поводу того, к чему он пришел в отношении критики. Нельзя сказать, что тут полное отсутствие критики. Все-таки сегодня частично он говорит: "да, это была глупость", "да, этого не следовало делать", хотя бы такая формулировка. Конечно, на определенном этапе больные дают психологически понятные объяснения нелепым поступкам. И это тоже – наступление критики. Вот видите, там надо было раздирать всё на нитки, обматывать руку, стеклопакет разбить, для того чтобы дали закурить. Но это псевдопонятное объяснение, для того чтобы мы поняли мотивы. Это стремление мотивировать свое неправильное поведение в психотическом состоянии. Это путь к наступлению полной критики. Сегодня уже нет того «разнузданного поведения», которое было на высоте мании. Но, конечно, маниакальный человек себя и держит соответственно: и на «ты», и никаких дифференцировок, а сегодня это уже по-другому. И когда, уходя, этот человек благодарил, он за что поблагодарил? За то, что ему в конце было сказано, что надеюсь, что всё в его жизни будет хорошо. Он очень хорошо и адекватно оценил позицию собеседника, врача, мою позицию. Я тоже думаю, что это доказательство того, что совсем не всё потеряно, и что мы не обязательно должны будем в дальнейшем иметь процесс и соответствующие изменения.
Теперь по поводу всей судебно-психиатрической ситуации. Ну, понятно, когда человек в маниакальном состоянии совершает подобные поступки, он признается невменяемым любой экспертизой. И сейчас абсолютно не имеет значения, какая там статья – хулиганство или терроризм, или угон транспорта. Всё равно, он не в состоянии был по прежней формулировке отдавать отчет в своих действиях и руководить своими поступками. Теперь это называется несколько иначе – понимать общественную опасность своих поступков. Но вот он этого, конечно, не мог. Поэтому понятно, что любая экспертиза, кем бы она не проводилась, а у него будет специальная судебно-психиатрическая экспертиза, будет учитывать, что предъявлено серьезное обвинение. Значит, она будет проведена. Я думаю, что любой состав экспертов-психиатров, конечно, согласится с тем, что это психотическое состояние и, наверное, суд вынесет соответствующее решение.
Пока он здесь находится, надо максимально сделать всё, для того чтобы посмотреть, в какое состояние можно привести. Это значит снизить количество антипсихотиков, поменять их на те, которые не дают побочных эффектов или дают их намного реже, и повысить дозу лития. А вот что касается лечения, то такому больному литий давать нужно очень долго. Какая длительность этой у этой маниакальной фазы или у маниакального приступа, этого никто не знает. Есть средние статические данные – 2-3 месяца, но ведь есть и маниакальные состояния, которые длятся очень долго. И в общем, радикально изменилась ситуация только с того момента, когда в Империи Вартанян начал также, как и западные психиатры, давать литий. Тогда действительно было только два препарата – аминазин и литий. Больные, которые кричали до хрипоты, уже через одну-две недели становились абсолютно спокойными. Здесь энергичное лечение к этому привело, мне кажется, направление терапии правильное.

Овод упрямо сжал губы:
- Н-не понимаю, почему?
- Вы поймете, если спокойно подумаете минутку. Со времени вашего
возвращения прошло только пять недель. Полиция уже кое-что пронюхала о
старике паломнике и теперь рыщет в поисках его следов. Я знаю, как
хорошо вы умеете менять свою внешность, но вспомните, скольким вы
попались на глаза и под видом Диэго, и под видом крестьянина. А вашей
хромоты и шрама не скроешь.
- М-мало ли на свете хромых!
- Да, но в Романье не так уж много хромых со следом сабельного
удара на щеке, с изуродованной левой рукой и с синими глазами при
темных волосах.
- Глаза в счет не идут: я могу изменить их цвет белладонной.
- А остальное?.. Нет, это невозможно! Отправиться туда сейчас при
ваших приметах - это значит идти в ловушку. Вас немедленно схватят.
- Н-но кто-нибудь должен помочь Доминикино!
- Хороша будет помощь, если вы попадетесь в такую критическую
минуту! Ваш арест равносилен провалу вашего дела.
Но Овода нелегко было убедить, и спор их затянулся надолго, не
приведя ни к какому результату. Джемма только теперь начала понимать,
каким неисчерпаемым запасом спокойного упорства обладает этот человек.
Если бы речь шла о чем-нибудь менее важном, она, пожалуй, и сдалась
бы. Но в этом вопросе нельзя было уступать: ради практической выгоды,
какую могла принести поездка Овода, рисковать, по ее мнению, не
стоило. Она подозревала, что его намерение съездить к Доминикино
вызвано не столько политической необходимостью, сколько болезненной
страстью к риску. Ставить под угрозу свою жизнь, лезть без нужды в
самые горячие места вошло у него в привычку. Он тянулся к опасности,
как запойный к вину, и с этим надо было настойчиво, упорно бороться.
Видя, что ее доводы не могут сломить его упрямую решимость, Джемма
пустила в ход свой последний аргумент.
- Будем, во всяком случае, честны, - сказала она, - и назовем вещи
своими именами. Не затруднения Доминикино заставляют вас настаивать на
этой поездке, а ваша любовь к...
- Это неправда! - горячо заговорил Овод. - Он для меня ничто. Я
вовсе не стремлюсь увидеть его... - И замолчал, прочтя на ее лице, что
выдал себя.
Их взгляды встретились, и они оба опустили глаза. Имя человека,
который промелькнул у них в мыслях, осталось непроизнесенным.

Их взгляды встретились, и они оба опустили глаза. Имя человека,
который промелькнул у них в мыслях, осталось непроизнесенным.
- Я не... не Доминикино хочу спасти, - пробормотал наконец Овод,
зарываясь лицом в пушистую шерсть кота, - я... я понимаю, какая
опасность угрожает всему делу, если никто не явится туда на подмогу.
Джемма не обратила внимания на эту жалкую увертку и продолжала, как
будто ее и не прерывали:
- Нет, тут говорит ваша страсть ко всякому риску. Когда у вас
неспокойно на душе, вы тянетесь к опасности, точно к опиуму во время
болезни.
- Я не просил тогда опиума! - вскипел Овод. - Они сами заставили
меня принять его.
- Ну разумеется! Вы гордитесь своей выдержкой, и вдруг попросить
лекарство - как же это можно! Но поставить жизнь на карту, чтобы хоть
немного ослабить нервное напряжение, - это совсем другое дело! От
этого ваша гордость не пострадает! А в конечном счете разница между
тем и другим только кажущаяся.
Овод взял кота обеими руками за голову и посмотрел в его круглые
зеленые глаза:
- Как ты считаешь, Пашт! Права твоя злая хозяйка или нет? Значит,
mea culpa, mea m-maxima culpa?(*80) Ты, мудрец, наверно, никогда не
просишь опиума. Твоих предков в Египте обожествляли. Там никто не
осмеливался наступать им на хвост. А любопытно, удалось бы тебе
сохранить свое величественное презрение ко всем земным невзгодам, если
бы я взял горящую свечу и поднес ее к твоей л-лапке... Небось запросил
бы опиума? А, Пашт? Опиума... или смерти? Нет, котик, мы не имеем
права умирать только потому, что это кажется нам наилучшим выходом.
Пофыркай, помяучь немножко, а л-лапку отнимать не смей!
- Довольно! - Джемма взяла у Овода кота и посадила его на
табуретку. - Все эти вопросы мы с вами обсудим в другой раз, а сейчас
надо подумать, как помочь Доминикино... В чем дело, Кэтти? Кто-нибудь
пришел? Я занята.
- Сударыня, мисс Райт прислала пакет с посыльным.
В тщательно запечатанном пакете было письмо со штемпелем Папской
области, адресованное на имя мисс Райт, но не вскрытое. Старые
школьные друзья Джеммы все еще жили во Флоренции, и особенно важные
письма нередко пересылались из предосторожности по их адресу.
- Это условный знак Микеле, - сказала она, наскоро пробежав письмо,
в котором сообщались летние цены одного пансиона в Апеннинах, и
указывая на два пятнышка в углу страницы. - Он пишет симпатическими
чернилами. Реактив в третьем ящике письменного стола... Да, это он.
Овод положил письмо на стол и провел по страницам тоненькой
кисточкой. Когда на бумаге выступил ярко-синей строчкой настоящий
текст письма, он откинулся на спинку стула и засмеялся.

- Что такое? - быстро спросила Джемма.
Он протянул ей письмо.

Доминикино арестован. Приезжайте немедленно.

Она опустилась на стул, не выпуская письма из рук, и в отчаянии
посмотрела на Овода.
- Ну что ж... - иронически протянул он, - теперь вам ясно, что я
должен ехать?
- Да, - ответила она со вздохом. - И я тоже поеду.
Он вздрогнул:
- Вы тоже? Но...
- Разумеется. Нехорошо, конечно, что во Флоренции никого не
останется, но теперь все это неважно; главное - иметь лишнего человека
там, на месте.
- Да там их сколько угодно найдется!
- Только не таких, которым можно безусловно доверять. Вы сами
сказали, что там нужны по крайней мере два надежных человека. Если
Доминикино не мог справиться один, то вы тоже не справитесь. Для вас,
как для человека скомпрометированного, конспиративная работа сопряжена
с большими трудностями. Вам будет особенно нужен помощник. Вы
рассчитывали работать с Доминикино, а теперь вместо него буду я.
Овод насупил брови и задумался.
- Да, вы правы, - сказал он наконец, - и чем скорей мы туда
отправимся, тем лучше. Но нам нельзя выезжать вместе. Если я уеду
сегодня вечером, то вы могли бы, пожалуй, выехать завтра после обеда,
с почтовой каретой.
- Куда же мне направиться?
- Это надо обсудить. Мне лучше всего проехать прямо в Фаэнцу. Я
выеду сегодня вечером в Борго Сан-Лоренцо, там переоденусь и
немедленно двинусь дальше.
- Ничего другого, пожалуй, не придумаешь, - сказала Джемма,
озабоченно хмурясь. - Но все это очень рискованно - стремительный
отъезд, переодевание в Борго у контрабандистов. Вам следовало бы иметь
три полных дня, чтобы доехать до границы окольными путями и успеть
запутать свои следы.

Этого как раз нечего бояться, - с улыбкой ответил Овод. - Меня
могут арестовать дальше, но не на самой границе. В горах я в такой же
безопасности, как и здесь. Ни один контрабандист в Апеннинах меня не
выдаст. А вот как вы переберетесь через границу, я не совсем себе
представляю.
- Ну, это дело не трудное! Я возьму у Луизы Райт ее паспорт и поеду
отдыхать в горы. Меня в Романье никто не знает, а вас - каждый сыщик.
- И каждый к-контрабандист. К счастью.
Джемма посмотрела на часы:
- Половина третьего. В вашем распоряжении всего несколько часов,
если вы хотите выехать сегодня.
- Тогда я сейчас же пойду домой, приготовлюсь и добуду хорошую
лошадь. Поеду в Сан-Лоренцо верхом. Так будет безопаснее.
- Нанимать лошадь совсем не безопасно. Ее владелец...
- Я и не стану нанимать. Мне ее даст один человек, которому можно
довериться. Он и раньше оказывал мне услуги. А через две недели
кто-нибудь из пастухов приведет ее обратно... Так я вернусь сюда часов
в пять или в половине шестого. А вы за это время разыщите М-мартини и
объясните ему все.
- Мартини? - Джемма изумленно взглянула на него.
- Да. Нам придется посвятить его в наши дела. Если только вы не
найдете кого-нибудь другого.
- Я не совсем понимаю - зачем.
- Нам нужно иметь здесь человека на случай каких-нибудь
непредвиденных затруднений. А из всей здешней компании я больше всего
доверяю Мартини. Риккардо тоже, конечно, сделал бы для нас все, что от
него зависит, но Мартини надежнее. Вы, впрочем, знаете его лучше, чем
я... Решайте.
- Я ничуть не сомневаюсь в том, что Мартини человек подходящий и
надежный. И он, конечно, согласится помочь нам. Но...
Он понял сразу:
- Джемма, представьте себе, что ваш товарищ не обращается к вам за
помощью в крайней нужде только потому, что боится причинить вам боль.
По-вашему, это хорошо?
- Ну что ж, - сказала она после короткой паузы, - я сейчас же пошлю
за ним Кэтти. А сама схожу к Луизе за паспортом. Она обещала дать мне
его по первой моей просьбе... А как с деньгами? Не взять ли мне в
банке?
- Нет, не теряйте на это времени. Денег у меня хватит. А потом,
когда мои ресурсы истощатся, прибегнем к вашим. Значит, увидимся в
половине шестого. Я вас застану?
- Да, конечно. Я вернусь гораздо раньше.

>>66445826
>>66445836
О Якобе Клези (1885-1980)

Московская певица и музыковед матушка Мария Батова жила несколько лет в Швейцарии. Недавно она вернулась, привезла мне оттуда краткие сведения о классике европейской психиатрии и психотерапии, директоре Психиатрической Клиники Бургхельцли в Цюрихе, Якобе Клези (Jakob Kläsi,1885-1980), его портрет и его небольшую объёмом книгу «Vom seelischen Kranksein Vorbeugen und Heilen». Bern: Haupt, 1937, 94 s. («О душевных болезнях: пути предупреждения и исцеления»). У нас о Клези чаще знают психиатры, интересующиеся наркотерапией шизофрении и психотерапией шизофрении.
Семён Исидорович Консторум (1890-1950) в работе «Психотерапия шизофрении» (Проблемы пограничной психиатрии (Клиника и трудоспособность) под ред. Т.А. Гейера, – М. –Л.: Госиздат, биол. и медиц. лит., 1935, с. 287-309) отмечает следующее (подробные цитаты объясняются библиографической редкостью классических цитируемых работ). «Самые первые попытки порвать, наконец, с той пассивностью, в которой пребывала психиатрия в конце прошлого и начале настоящего столетия в отношении шизофреников, связана с именем Странского, впервые заговорившего о психотерапии шизофреников ещё в 1914 году. В своём учебнике, вышедшем незадолго до войны, Странский впервые определённо ставит вопрос о необходимости психотерапевтически воздействовать на шизофреников, о «Kompensatorische psychische Übungstherapie» – психически тренирующей терапии, главными элементами которой являются по Странскому: 1) логическое убеждение, 2) поддержка больных в их сомнениях относительно реальности бреда и 3) Entlastung – освобождение больных от гнёта их переживаний, которое достигается тесным контактом с больными. Затронутый Странским вопрос с началом войны повис в воздухе, и лишь в 1922 году вновь выплывает на сцену в работах швейцарского психиатра Клези (Kläsi). Вызывая с помощью Somnifen’a длительное, в течение нескольких дней, состояние сна и беспомощности, Клези в известном смысле лишь усиливал, доводил до крайних степеней отрыв больного (кататоника –М.Б.) от окружающей жизни и, тем самым, приводя, так сказать, его психическое состояние ad absurdum , надеялся пробудить в нём стремление избавиться от него и побудить вступить в рапорт с врачом и, вообще, с внешним миром. Эти опыты с Somnifen’om получили, приблизительно с 1924 года, самое широкое распространение на Западе… Те же задачи, которые ставил себе Клези, применяя Somnifen, он осуществлял и другими путями – внешне отличными, но, по существу, вполне сходными… Итог всех этих работ таков: действительно, в ряду случаев удаётся до некоторой степени направить психику больного на внешний мир, экстравертировать её, но ненадолго... Методологически эти опыты Клези, несомненно, очень интересны, поскольку здесь мы имеем дело с принципом активирующей терапии в чистом виде. И поэтому те, весьма скромные, результаты, которые получал Клези, – некоторое симптоматическое улучшение в смысле смягчения аутизма и известного возвращения больного к реальной жизни – несомненно побуждают продолжать поиски в этом направлении… И именно в этом направлении происходит тот резкий сдвиг в психиатрии вообще и в лечении шизофреников в частности, сдвиг, который связан с именем Зимона (Simon Hermann, 1867-1947 – немецкий психиатр, один из основоположников трудовой терапии – М.Б.). Я потому перекидываю мост от Клези к Зимону, что мы здесь имеем принцип воздействия на психику, в конечном счёте, через моторику, т.е. через поведение. Первая работа Клези датирована 1922 годом и приблизительно с этого времени актуализируется вопрос о психотерапии шизофрении» (287-288). Вольфганг Кречмер (Wolfgang Kretschmer) (1918-1994) в своё время говорил мне о Якобе Клези: «Да, он пытался помогать душевнобольным так, как никто не пытался». Клези даже толкал кататоника в бассейн и затем протягивал ему руку, помогая не утонуть, дабы хоть таким образом вынудить его к общению, контакту. Но Клези пытался психотерапевтически помогать больным не только с помощью указанного выше активирования, но и поистине одухотворённо, как сказали бы сейчас – приёмами Терапии духовной культурой. Пётр Михайлович Зиновьев (1882-1965) в статье «О психотерапии шизофрении» (Вопросы психотерапии под ред. М.С. Лебединского.- М. Медгиз, 1958, с. 174-179) приводит с сочувствием и восхищением, следующее место из одной работы Клези как пример «возможности психотерапевтического воздействия на состояние больных шизофренией». «Клези сообщает, что в хроническом беспокойном отделении он однажды во время обхода увидел неряшливо одетую, нечистоплотную женщину, которая была возбуждена и цинично бранилась. Клези подошёл к ней и шёпотом сказал ей на ухо, что ему неприятно видеть, как такая прелестная дама портит производимое ею впечатление непорядками в своём туалете и недопустимыми вольностями в речи, которые она себе позволяет. После этого врач взял её под руку и вместе с ней вышел на прогулку в сад. Во время прогулки он ничего не говорил о болезни, поведении больной и больничном режиме, разговор имел тон вежливой беседы между случайно встретившимися знакомыми – о погоде, о цветах и т.п. На следующий день Клези повторил такую же прогулку с больной, которая на этот раз была спокойна, сдержанна и опрятно одета. То же он делал и в дальнейшем, исключая те дни, когда больная позволяла себе какие-либо эксцессы; в эти дни приходилось молча проходить мимо неё. Вспышки возбуждения у больной стали делаться всё реже и реже, она стала заботиться о своей внешности, исчезли нелепости в высказываниях и поведении. Через некоторое время, по утверждению Клези, оказалось возможным её выписать» (с. 178).
Мне так и не удалось найти эту статью Клези в оригинале. Встречались лишь упоминания, очень краткие пересказы. Работы Клези, сколько знаю, прежде на русский язык не переводились.

Овод пришел в шесть и застал Джемму и Мартини на террасе. Он сразу
догадался, что разговор у них был тяжелый. Следы волнения виднелись на
лицах у обоих.
Мартини был молчалив и мрачен.
- Ну как, все готово? - спросила Джемма.
- Да. Вот принес вам денег на дорогу. Лошадь будет ждать меня у
заставы Понте-Россо в час ночи...
- Не слишком ли это поздно? Ведь вам надо попасть в Сан-Лоренцо до
рассвета, прежде чем город проснется.
- Я успею. Лошадь хорошая, а мне не хочется, чтобы кто-нибудь
заметил мой отъезд. К себе я больше не вернусь. Там дежурит шпик:
думает, что я дома.
- Как же вам удалось уйти незамеченным?
- Я вылез из кухонного окна в палисадник, а потом перелез через
стену в фруктовый сад к соседям. Потому-то я так и запоздал. Нужно
было как-нибудь ускользнуть от него. Хозяин лошади весь вечер будет
сидеть в моем кабинете с зажженной лампой. Шпик увидит свет в окне и
тень на шторе и будет уверен, что я дома и пишу.
- Вы, стало быть, останетесь здесь, пока не наступит время идти к
заставе?
- Да. Я не хочу, чтобы меня видели на улице... Возьмите сигару,
Мартини. Я знаю, что синьора Болла позволяет курить.
- Мне все равно нужно оставить вас. Я пойду на кухню помочь Кэтти
подать обед.
Когда Джемма ушла, Мартини встал и принялся шагать по террасе,
заложив руки за спину. Овод молча курил, смотрел, как за окном моросит
дождь.
- Риварес! - сказал Мартини, остановившись прямо перед Оводом, но
опустив глаза в землю. - Во что вы хотите втянуть ее?
Овод вынул изо рта сигару и пустил облако дыма.
- Она сама за себя решила, - ответил он. - Ее никто ни к чему не
принуждал.
- Да, да, я знаю. Но скажите мне...
Он замолчал.
- Я скажу все, что могу.
- Я мало что знаю насчет ваших дел в горах. Скажите мне только,
будет ли ей угрожать серьезная опасность?
- Вы хотите знать правду?
- Разумеется.
- Да, будет.

>>66445840
>>66445843
Невроз, обустройство жизни, государственное устройство

Якоб Клези
I

Якоб КлезиЧто за конфликты стоят за невротическими проявлениями? В двух словах – это конфликт между инстинктом самосохранения, стремлением к наслаждению и радости, с одной стороны, и стремлением к строгому исполнению долга, к самопожертвованию, с другой. Всем известно, что у нас есть пищевой инстинкт, половой инстинкт, инстинкт движения и какой-то деятельности, возможно даже, инстинкт самоутверждения – если мы его можем назвать инстинктом, ведь у него отсутствует физический коррелят инстинкта. Но дело в том, что люди идут по жизни не в одиночку, а как члены большого сообщества. Мы должны быть для этого сообщества полезными или, по меньшей мере, сносными, а природа позаботилась о том, чтобы сделать нас сносными, если уж не полезными: у нас есть инстинктивное стремление к тому, чтобы быть членом сообщества, включиться в него, жертвовать чем-то для него, а также чтобы раствориться во вне- или над-персональном. Песталоцци назвал это инстинктом делать добро, а мы теперь называем социальным инстинктом. Выражается он не только в стремлении повиноваться и отдаваться – а это очень важно для понимания неврозов – в сдерживающих факторах, которые мы противопоставляем беспардонному проявлению наших эгоистических инстинктов (пищевого, полового инстинктов, стремления к самоутверждению и т.д.). Я уже в течение восемнадцати лет утверждаю в своих лекциях, что этот социальный инстинкт возник не под воздействием воспитания, более или менее хорошего и заботливого, а вследствие врожденных задатков, направленных не на достижение наших личных интересов, а на благо ближних и общества в целом. В состоянии болезненной изоляции противоречие между социальным инстинктом и инстинктами «Я», которое обычно проявляется в сдерживании нашего стремления к наслаждениям ради интересов общества, может проявляться даже таким способом, что больной против своей собственной личности начинает настоящую войну. И здесь дело доходит до поступков, кажущихся совершенно бессмысленными: больные кусают самих себя, отказываются от еды или едят собственные экскременты. Аналогичное поведение встречается и у здоровых, у некоторых бывают припадки этического рвения, и такие формы принимает аскеза или самоистязание. Другими словами, там, где нет возможности для проявления социального инстинкта (делать добро, отдаваться), как, например, на необитаемом острове, в тюрьме или психиатрической больнице, при шизофрении или при невозможности проявления этого инстинкта по политическим причинам, у этически сильно предрасположенного к этому индивида может возникнуть перверсия социального инстинкта, как и других жизненно важных инстинктов в периоды насильственного подавления. Целесообразный тормоз, направленный против эгоизма и своекорыстия субъекта, превращается в систему принципов и привычек, направленных на выключение и приглушение радости жизни, на самоистязание и самоуничтожение.
Тем не менее, я не говорю в подобных случаях о социальном инстинкте, и вот чему: известно, что существуют индивиды, у которых отсутствуют какие бы то ни было моральные, я бы сказал, социальные, чувства. Это морально ущербные люди. И всё же они способны порой на приступы альтруизма, и невроз у них говорит о противостоянии альтруистических и эгоистических побуждений. Если мы говорим о социальном инстинкте, то должны будем предположить, что у какого-либо человека он имеется как стабильная, всегда одинаковая предрасположенность, а у морально ущербного ее нет. Кроме того, термин «социальный инстинкт» предполагает отношения с объектом – социумом, в то время как нам известно, что у невротика и душевнобольного с нормальными социальными отношениями, да и у здорового тоже, встречаются влечения и действия, не являющиеся социальными в привычном смысле слова; они, скорее, коллективистские. Например, трапеза служит не только для насыщения, она может быть и коллективной игрой, некоторые люди при определенном настроении не будут есть в одиночестве, они приглашают кого-то поесть вместе с ними. Иногда они пытаются таким образом доставить другому удовольствие. Поэтому, акцентируя внимание на субъекте, являющемся, в сущности, главным действующим лицом наших психопатологических исследований, я заранее объединяю все альтруистические побуждения, независимо от того, являются ли они одиночными (у морально ущербных) или коренятся в стабильной инстинктивной предрасположенности, и независимо от того, удовлетворяют ли они социальный инстинкт или потребность быть членом какого-то коллектива, в понятие аристофорные (греч. «лучший, благороднейший») инстинктивные побуждения и действия. Это понятие шире, чем «социальный инстинкт», и уже, чем «либидо» ФРЕЙДА. Аристофорным побуждениям я противопоставляю кратофорные (греч. «сила»), служащие удовлетворению потребностей собственной личности (пищевой, половой инстинкты, потребность в самоутверждении) и, тем самым, потребности в наслаждении.

Мартини отвернулся и зашагал из угла в угол. Потом опять
остановился:
- Еще один вопрос. Можете, конечно, не отвечать на него, но если
захотите ответить, то отвечайте честно: вы любите ее?
Овод не спеша стряхнул пепел и продолжал молча курить.
- Значит, вы не хотите ответить на мой вопрос?
- Нет, хочу, но я имею право знать, почему вы об этом спрашиваете?
- Господи боже мой! Да неужели вы сами не понимаете почему?
- А, вот что! - Овод отложил сигару в сторону и пристально
посмотрел в глаза Мартини. - Да, - мягко сказал он, - я люблю ее. Но
не думайте, что я собираюсь объясняться ей в любви. Меня ждет...
Последние слова он произнес чуть слышным шепотом. Мартини подошел
ближе:
- Что ждет?..
- Смерть.
Овод смотрел прямо перед собой холодным, остановившимся взглядом,
как будто был уже мертв. И, когда он снова заговорил, голос его звучал
безжизненно и ровно.
- Не тревожьте ее раньше времени, - сказал он. - Нет ни тени
надежды, что я останусь цел. Опасность грозит всем. Она знает это так
же хорошо, как и я. Но контрабандисты сделают все, чтобы уберечь ее от
ареста. Они - славный народ, хотя и грубоваты. А моя шея давно уже в
петле, и, перейдя границу, я только затяну веревку.
- Риварес! Что с вами? Я, конечно, понимаю, дело предстоит опасное
- особенно для вас. Но вы так часто пересекали границу, и до сих пор
все сходило благополучно.
- Да, а на сей раз я попадусь.
- Но почему? Откуда вы это взяли?
Овод криво усмехнулся:
- Помните немецкую легенду о человеке, который умер, встретившись
со своим двойником?.. Нет? Двойник явился ему ночью, в пустынном
месте... Он стенал, ломал руки. Так вот, я тоже встретил своего
двойника в прошлую поездку в Апеннины, и теперь, если я перейду
границу, мне назад не вернуться.
Мартини подошел к нему и положил руку на спинку его кресла:
- Слушайте, Риварес, я отказываюсь понимать эту метафизическую
галиматью, но мне ясно одно: с такими предчувствиями ехать нельзя.
Самый верный способ попасться - это убедить себя в провале заранее.
Вы, наверно, больны или чем-то расстроены, если у вас голова забита
такими бреднями. Давайте я поеду, а вы оставайтесь. Все будет сделано
как надо, только дайте мне письмо к вашим друзьям с объяснением...

>>66445847
>>66445851
Вспомним теперь, что в начале нашего исследования мы характеризовали неврозы как функциональные физические и душевные нарушения, вызванные душевным конфликтом. Об этих конфликтах мы сказали лишь в общих чертах, что они коренятся в противоречии инстинкта самосохранения, стремления к наслаждению, с одной стороны, и стремления строго исполнять свой долг, отдаваться и жертвовать – с другой. Теперь мы можем дать следующую формулировку: невротический конфликт состоит во взаимном сдерживании кратофорных и аристофорных инстинктивных побуждений и волевых действий, причем это сдерживание может давать сбои в ту или другую сторону, и тогда случается порой, что больной создает ценные творческие произведения, но это преходяще и периодически и требует колоссальных энергетических затрат больного. Прямым следствием этой борьбы является то, что инстинктивная, исходящая из более или менее единой воли способность понять (вчувствоваться в) внешнюю ситуацию и интуитивная способность к приспособлению к этой ситуации подтачивается и разрушается постоянными сомнениями. Впоследствии эта интуитивная способность заменяется интеллектуальным пониманием и оценкой, при этом возникают новые сомнения, неуверенность и сдерживание (барьеры), поскольку наш мыслительный аппарат не настолько надежный инструмент, как вырастающее из инстинкта «чувствование»; деятельность мыслительного аппарата подвержена разнообразным нарушениям. Так, невротик постоянно мечется на пути к принятию решения от кратофорного к аристофорному полюсу и обратно. В отличие от душевнобольных (шизофреников), у которых амбивалентность (позиция «да-нет») выходит на передний план в картине заболевания, невротик сохраняет чувственную связь с внешним миром, он сохраняет критику по отношению к своей позиции и осознаёт нарушения, характерные для этой позиции. Но невротик останавливается на полпути в выборе решения. Если ему надо выбрать «правый» или «левый» путь, он не решается ни на то, ни на другое, ни на что-то третье. Он выбирает середину, но не золотую середину, а «невротическую». Если он задумает служить интересам общества или своим собственным, то уже спустя несколько шагов он начинает сомневаться и уставать, и эти сомнения зачастую скрыты и видны лишь посвященному врачебному взгляду. Понятно, что эта усталость и скованность больного, основанные на подобной неуверенности и сомнениях, вызывают игнорирование инстинктов, подавление их и их отклонения, а выражаются они, как мы уже указывали, во всевозможных перверсиях и войне с самим собой. Признаками такого насилия над собой и противоречивости являются, с одной стороны, навязчивые импульсы, навязчивые мысли и навязчивые действия, представляющие собой не что иное, как акты самозащиты подавленных жизненно важных инстинктивных побуждений и, с другой стороны, опасения больного, что он не сможет выразить себя и не способен жить – опасения, приводящие то к тенденциям выключения (ипохондрия из нежелания и отвращения, функциональные нарушения, мысли о самоубийстве), то – или одновременно – к боязни подобных тенденций выключения (ипохондрия из страха не справиться с жизнью, страха функциональных нарушений, несчастного случая или внезапной смерти). Однако, отвлечение внимания от истинных причин страдания, связанное с концентрацией интереса на подобных отклонениях, последующий откол болезненных явлений-следствий от конфликтов, их породивших, и превращение этих явлений-следствий в самостоятельное заболевание всегда знаменуют собой своего рода окончание внутренней борьбы и, по меньшей мере, временное успокоение (даже если это действительно тяжелое соматическое заболевание). И это понятно, т.к. больной имеет, прежде всего, то, что хочет: конверсию, т.е. видимое на внешнем плане заболевание вместо душевного страдания и, тем самым, правдоподобное для самого себя и мира объяснение и оправдание, почему он не может продолжать развитие. Более того, больной получает теперь желанное сужение и ограничение своего всегдашнего чувства неполноценности на какой-то одной функции или части тела и наглядную, по всей видимости, доступную арену действий для продолжения борьбы за возможность самовыражения и поднятия духа. Арена борьбы переместилась, так сказать, из непроходимых ущелий и расселин центра страны на периферию, таинственное внутреннее противоречие стало – как уже говорил ШЮЛЕ (SCHUELE) о бредовых идеях и стереотипиях – пластичным, оно получило свой вид и язык. Подобно подзаголовку книги или символической фигуре над входом, явления-следствия душевного конфликта, ставшие болезнью, отражают его содержание или подводят нас к его разгадке. «Если ты это знаешь и знаешь, о чем спросить врача, то тебе смысл откроется!»
Я хотел бы привести один пример. Чтобы не выдать мою пациентку, мне придется прибегнуть к некоторым иносказаниям. Двадцативосьмилетняя женщина, незаконнорожденная, жена простого рабочего фабрики и мать двоих детей, рожденных до замужества (они пристроены), страдала клептоманией. Желание украсть было у нее болезненным, т.к. было направлено не на присвоение чужого имущества, а на удовлетворение неукротимого навязчивого желания делать что-то запретное, тайное, опасное, предосудительное. Как нам известно, это тайное и предосудительное является эрзацем не всегда осознаваемой больным сексуальной потребности, потребности делать назло, потребности в покаянии и т.п. Такие люди не пользуются украденными предметами, они их складируют (пуговицы, блузки, чулки, шелковые ленты) и прячут от третьих лиц, так что посвященным сразу видна бессмысленность и болезненность подобных краж. Следует добавить, что большинство клептоманов является в остальном порядочными людьми, и они могли бы сделать много полезного, если бы их не мучил постоянно вопрос: «Я должен или не должен?» Исследования показали также, что приступы желания украсть порождают сильное чувство страха, которое, если не удовлетворить желание украсть, может усилиться до проливного пота и страха смерти. Конечно, такое бывает у больного не каждый день, так же как упрямец не всегда только и делает, что упрямится, а у гетеросексуала медовый месяц не длится всю жизнь. Вне сферы душевного разлада, или, как сказали бы последователи ФРЕЙДА, комплекса, выражающегося в определенные – то большие, то меньшие – периоды в навязчивой потребности украсть, что попадается на глаза или «плохо лежит», клептоман правильно оценивает события и действует по своей воле. Если это так, то его клептомания – не чисто нервное, невротическое явление, а следствие и сопроводительный симптом душевного заболевания [ Это мой ответ на реплику специалиста, что, если человек крадет, не зная, зачем и если его охватывает страх смерти, если он не украдет, то такой человек, разумеется, душевнобольной ]. Но у нашей пациентки этого не было. Она не крала малоценные вещи, она крала деньги и, хотя она жила довольно бедно, но всё же упорядоченно, она эти деньги не тратила и не копила, и не клала под проценты, а тратила с чрезмерным рвением на подарки детям (сладости, игрушки, носовые платочки), причем не своим или соседским,

I. МАРСЕЛЬ. ПРИБЫТИЕ



Двадцать седьмого февраля 1815 года дозорный НотрДам де-ла-Гард дал
знать о приближении трехмачтового корабля "Фараон", идущего из Смирны,
Триеста и Неаполя.
Как всегда, портовый лоцман тотчас же отбыл из гавани, миновал замок
Иф и пристал к кораблю между мысом Моржион и островом Рион.
Тотчас же, по обыкновению, площадка форта св. Иоанна наполнилась лю-
бопытными, ибо в Марселе прибытие корабля всегда большое событие, осо-
бенно если этот корабль, как "Фараон", выстроен, оснащен, гружен на вер-
фях древней Фокеи и принадлежит местному арматору.
Между тем корабль приближался; он благополучно Прошел пролив, который
вулканическое сотрясение некогда образовало между островами Каласарень и
Жарос, обогнул Помог и приближался под тремя марселями, кливером и
контрбизанью, но так медленно и скорбно, что любопытные, невольно почуяв
несчастие, спрашивали себя, что бы такое могло с ним случиться. Однако
знатоки дела видели ясно, что если что и случилось, то не с самим кораб-
лем, ибо он шел, как полагается хорошо управляемому судну: якорь был го-
тов к отдаче, ватербакштаги отданы, а рядом с лоцманом, который готовил-
ся ввести "Фараон" узким входом в марсельскую гавань, стоял молодой че-
ловек, проворный и зоркий, наблюдавший за каждым движением корабля и
повторявший каждую команду лоцмана.
Безотчетная тревога, витавшая над толпою, с особой силой охватила од-
ного из зрителей, так что он не стал дожидаться, пока корабль войдет в
порт; он бросился в лодку и приказал грести навстречу "Фараону", с кото-
рым и поравнялся напротив бухты Резерв.
Завидев этого человека, молодой моряк отошел от лоцмана и, сняв шля-
пу, стал у борта.
Это был юноша лет восемнадцати - двадцати, высокий, стройный, с кра-
сивыми черными глазами и черными, как смоль, волосами; весь его облик
дышал тем спокойствием и решимостью, какие свойственны людям, с детства
привыкшим бороться с опасностью.
- А! Это вы, Дантес! - крикнул человек в лодке. - Что случилось? По-
чему все так уныло у вас на корабле?
- Большое несчастие, господин Моррель, - отвечал юноша, - большое
несчастие, особенно для меня: у Чивита-Веккии мы лишились нашего славно-
го капитана Леклера.
- А груз? - живо спросил арматор.
- Прибыл в целости, господин Моррель и, я думаю, в этом отношении вы
будете довольны... Но бедный капитан Леклер...
- Что же с ним случилось? - спросил арматор с видом явного облегче-
ния. - Что случилось с нашим славным капитаном?
- Он скончался.
- Упал за борт?
- Нет, умер от нервной горячки, в страшных мучениях, - сказал Дантес.
Затем, обернувшись к экипажу, он крикнул:
- Эй! По местам стоять! На якорь становиться!
Экипаж повиновался. Тотчас же восемь или десять матросов, из которых
он состоял, бросились кто к шкотам, кто к брасам, кто к фалам, кто к
кливер-ниралам, кто к гатовам.
Молодой моряк окинул их беглым взглядом и, видя, что команда выполня-
ется, опять повернулся к своему собеседнику.
- А как же случилось это несчастье? - спросил арматор, возобновляя
прерванный разговор.
- Да самым неожиданным образом. После продолжительного разговора с
комендантом порта капитан Леклер в сильном возбуждении покинул Неаполь;
через сутки у него началась горячка; через три дня он был мертв... Мы
похоронили его как полагается, и теперь он покоится, завернутый в холст
с ядром в ногах и ядром в головах, у острова Дель Джильо. Мы привезли
вдове его крест и шпагу. Стоило, - прибавил юноша с нечаяной улыбкой, -
стоило десять лет воевать с англичанами, чтобы умереть, как все, в пос-
тели!
- Что поделаешь, Эдмон! - сказал арматор, который, по-видимому, все
более и более успокаивался. - Все мы смертны, и надо, чтобы старые усту-
пали место молодым, - иначе все бы остановилось. И так как вы говорите,
что груз...
- В полной сохранности, господин Моррель, я вам ручаюсь. И я думаю,
что вы продешевите, если удовольствуетесь барышом в двадцать пять тысяч
франков.
И видя, что "Фараон" уже миновал круглую башню, он крикнул:
- На марса-гитовы! Кливер-нирал! На бизань-шкот! Якорь к отдаче изго-
товить!
Приказание было исполнено почти с такой же быстротой, как на военном
судне.
- Шкоты отдать! Паруса на гитовы!
При последней команде все паруса упали, и корабль продолжал скользить
еле заметно, двигаясь только по инерции.
- А теперь, не угодно ли вам подняться, господин Моррель, - сказал
Дантес, видя нетерпение арматора. - Вот и господин Данглар, ваш бухгал-
тер, выходит из каюты. Он сообщит вам все сведения, какие вы только по-
желаете. А мне надобно стать на якорь и позаботиться о знаках траура.
Вторичного приглашения не понадобилось. Арматор схватился за канат,
брошенный Дантесом, и с ловкостью, которая сделала бы честь любому моря-
ку, взобрался по скобам, вбитым в выпуклый борт корабля, а Дантес вер-
нулся на свое прежнее место, уступая разговор тому, кого он назвал Данг-
ларом, который, выйдя из каюты, действительно шел навстречу Моррелю.
Это был человек лет двадцати пяти, довольно мрачного вида, угодливый
с начальниками, нетерпимый с подчиненными. За это, еще более чем за ти-
тул бухгалтера, всегда ненавистный матросам, экипаж настолько же его не-
долюбливал, насколько любил Дантеса.
- Итак, господин Моррель, - сказал Данглар, - вы уже знаете о нашем
несчастье?
- Да! Да! Бедный капитан Леклер! Это был славный и честный человек!
- А главное - превосходный моряк, состарившийся между небом и водой,
каким и должен быть человек, которому доверены интересы такой крупной
фирмы, как "Моррель и Сын", - отвечал Данглар.
- Мне кажется, - сказал арматор, следя глазами за Дантесом, который
выбирал место для стоянки, - что вовсе не нужно быть таким старым моря-

>>66445874
>>66445878
Поскольку эта пациентка не была ни слабоумной, ни душевнобольной, ни морально ущербной, то и вылечить ее не составляло труда. Уже после короткого расспроса она сама поняла, что воровала для того, чтобы иметь возможность кого-то одарить и осчастливить, и что желала ссоры с мужем, чтобы видеть его решительным, жестким и сильным и его таким образом возвысить. Так было дано направление врачебной воспитательной работе. После того, как пациентка осознала всю наивность и смехотворность средств, при помощи которых она хотела достичь целей, в общем-то, похвальных, придававших ее существованию больший смысл, она быстро поняла также, что этих целей можно было достичь по-другому, проще и вернее. Она поняла, что надо, прежде всего, обратить материнскую любовь и заботу на своих собственных внебрачных детей, забрать их от людей, у которых они воспитывались. А ее желание победить несостоятельность мужа, подтолкнув его к энергичным действиям, выразилась в том, что она сыграла на его тяге к знаниям и побудила его пойти на курсы повышения квалификации и начать изучать иностранный язык. При этом ее решение взять детей к себе возымело чудесное действие. Оно заключается в следующем. Это ее решение предполагало в муже понимание и уважение ее материнских чувств, это побудило мужа понять эти чувства и согласиться с ними настолько, чтобы ее планы стали его планами. Кроме того, тем, что муж на это согласился, он доказал, что очень привязан к жене и согласен взять на себя обязанности, которые даже ей самой раньше казались не по силам. Следствием такой сильной привязанности и дружбы стало то, что муж в скором времени стал уважаемым членом коллектива, получил ответственный пост, а впоследствии занял высокий пост как государственный служащий. Оглядываясь назад, наша пациентка поняла, что у нее с детства было чрезмерное честолюбие, она никогда не могла смириться с той социальной ролью, которую занимала, она всегда была недовольна, раздражительна и подозрительна. Она не терпела никаких упреков и замечаний, хотя сама постоянно готова была делать их окружающим. Ее ненависть к обществу достигала такой степени, что она временами совершала кражи (о которых сама впоследствии сожалела и которых стыдилась) в качестве мести обществу, она считала эти кражи более или менее справедливым наказанием людям за то, что судьба к ней, по ее мнению, неблагосклонна. Подобные настроения, досада, взрывы зависти и желания мстить у нее исчезли, когда она направила свое честолюбие в нужное русло и увидела начало своего социального восхождения.
Читатель может спросить, почему же такая неглупая и энергичная женщина, как наша пациентка, так глубоко и так надолго ушла в фантазии о счастье, в экстатические ощущения, возникавшие после периодических сумасбродных выходок и правонарушений, завершавшихся побоями. Почему она пыталась добиться удовлетворения своих материнских чувств, радости дарить и делать кого-то счастливым такими окольными, неправильными путями. Почему она, желая в своем муже увидеть мужчину своей мечты, мужественного, решительного, бескомпромиссного, сильного, временами доводила его до бешенства. Мы уже говорили о «половинчатости» поведения невротика, в этом его главная особенность. Он идет лишь до половины своего пути (да и эта половина скрыта и видна лишь как аллегория), вместо того, чтобы действовать открыто и недвусмысленно. Как правило, за каждым началом действий невротика, в каком бы направлении они ни осуществлялись, тут же следует неуверенность, усталость и разочарование, так что не достигается даже близко ничего из того, что служило бы выражением личности невротика и развитием ее. Все импульсивные действия, как кратофорного, так и аристофорного характера, уже почти в самом начале подавляются, искажаются и получают такую перверсию, что возникает лишь противоречивость и борьба с самим собой и окружающими, а затем наступает конверсия. Это приносит частичное успокоение и освобождение: конверсия, воспринимаемая как болезнь, с одной стороны, извиняет и объясняет слабость и несостоятельность, с другой стороны, раз и навсегда ограничивает самовыражение личности невротика. Это ограничение выражается в том, что из всех целей и мечтаний невротика преследуются лишь те, которые кажутся возможными при наличии ограничивающей конверсии, а другие, хотя и отвечающие влечениям больного, исключаются из области преследуемых целей, их невротик больше перед собой не ставит. Он их, по меньшей мере, не полностью осознаёт. У нашей пациентки спасительная конверсия проявляется в непредсказуемости и неумеренности аффективных реакций, которые воспринимаются как психопатия или аномалия характера. Они выражаются не только как клептомания, но и как склонность к беспокойству, навязчивым мыслям, мрачному настроению, капризности, вспыльчивости и потере мужества, а, главное, в том, что она отказывалась выполнять материнские обязанности по отношению к своим внебрачным детям, поскольку не предполагала в своем муже, который – она знала это – любит ее, помощника в выполнении родительских обязанностей. Это и понятно: ведь какое же большое облегчение в приспособлении к жизни означает признание ее психических недостатков в, по всей видимости, врожденной предрасположенности! Кто же может обидеться на нее, даже если и считает ее неглупой, за эпизодические эмоциональные взрывы, промахи, сумасбродство и ранимость, слабость духа и неспособность справиться с трудностями жизни, даже за болезненную клептоманию? Потому-то и стало обычным делом, что невротики разного калибра и другие люди, только рассуждающие о жизненных целях, вместо того, чтобы к ним решительно стремиться, охотно кокетничают такими вещами, как врожденные свойства характера, глупость и даже наследственная отягощенность, чтобы только люди их извинили.

щник капитана, но терять полтора дня у острова Эльба было неправильно,
если только корабль не нуждался в починке.
- Корабль был цел и невредим, господин Моррель, а эти полтора дня по-
теряны из чистого каприза, ради удовольствия сойти на берег, только и
всего.
- Дантес! - сказал арматор, обращаясь к юноше. - Подите-ка сюда.
- Простите, сударь, - отвечал Дантес, - через минуту я к вашим услу-
гам.
Потом, обращаясь к экипажу, скомандовал:
- Отдать якорь!
Тотчас же якорь отдали, и цепь с грохотом побежала. Дантес оставался
на своем посту, несмотря на присутствие лоцмана, до тех пор, пока не был
выполнен и этот последний маневр.
Потом он крикнул:
- Вымпел приспустить до половины, флаг завязать узлом, реи скрестить!
- Вот видите, - сказал Данглар, - он уже воображает себя капитаном,
даю вам слово.
- Да он и есть капитан, - отвечал арматор.
- Да, только не утвержден еще ни вами, ни вашим компаньоном, господин
Моррель.
- Отчего же нам не оставить его капитаном? - сказал арматор. - Прав-
да, он молод, но, кажется, предан делу я очень опытен.
Лицо Данглара омрачилось.
- Извините, господин Моррель, - сказал Дантес, подходя, - якорь от-
дан, и я к вашим услугам. Вы, кажется, звали меня?
Данглар отступил на шаг.
- Я хотел вас спросить, зачем вы заходили на остров Эльба?
- Сам не знаю. Я исполнял последнее распоряжение капитана Леклера.
Умирая, он велел мне доставить пакет маршалу Бертрану.
- Так вы его видели, Эдмон?
- Кого?
- Маршала.
- Да.
Моррель оглянулся и отвел Дантеса в сторону.
- А что император? - спросил он с живостью.
- Здоров, насколько я мог судить.
- Так вы и самого императора видели?
- Он вошел к маршалу, когда я у него был.
- И вы говорили с ним?
- То есть он со мной говорил, - отвечал Дантес с улыбкой.
- Что же он вам сказал?
- Спрашивал о корабле, о времени отбытия в Марсель, о нашем курсе, о
грузе. Думаю, что, если бы корабль был пустой и принадлежал мне, он го-
тов был бы купить его; но я сказал ему, что я только заступаю место ка-
питала и что корабль принадлежит торговому дому "Моррель и Сын". "А,
знаю, - сказал он, - Моррели - арматоры из рода в род, и один Моррель
служил в нашем полку, когда Я стоял в Балансе".
- Верно! - вскричал радостно арматор. - Это был Поликар Моррель, мой
дядя, который дослужился до капитана. Дантес, вы скажете моему дяде, что
император вспомнил о нем, и вы увидите, как старый ворчун заплачет. Ну,
ну, - продолжал арматор, дружески хлопая молодого моряка по плечу, - вы
хорошо сделали, Дантес, что исполнили приказ капитана Леклера и остано-
вились у Эльбы; хотя, если узнают, что вы доставили пакет маршалу и го-
ворили с императором, то это может вам повредить.
- Чем же это может мне повредить? - отвечал Дантес. - Я даже не знаю,
что было в пакете, а император задавал мне вопросы, какие задал бы пер-
вому встречному. Но разрешите: вот едут карантинные и таможенные чинов-
ники.
- Ступайте, ступайте, дорогой мой!
Молодой человек удалился, и в ту же минуту подошел Данглар.
- Ну что? - спросил он. - Он, по-видимому, объяснил вам, зачем он за-
ходил в Порто-Феррайо?
- Вполне, дорогой Данглар.
- А! Тем лучше, - отвечал тот. - Тяжело видеть, когда товарищ не ис-
полняет своего долга.
- Дантес свой долг исполнил, и тут ничего не скажешь, - возразил ар-
матор. - Это капитан Леклер приказал ему остановиться у Эльбы.
- Кстати, о капитане Леклере; он отдал вам его письмо?
- Кто?
- Дантес.
- Мне? Нет. Разве у него было письмо?
- Мне казалось, что, кроме пакета, капитан дал ему еще и письмо.
- О каком пакете вы говорите, Данглар?
- О том, который Дантес отвез в Порто-Феррайо.
- А откуда вы знаете, что Дантес отвозил пакет в Порто-Феррайо?
Данглар покраснел.
- Я проходил мимо каюты капитана и видел, как он отдавал Дантесу па-
кет и письмо.

>>66445879
>>66445882
Почему же невротик только предпринимает попытки действовать, жить, да и те лишь намёками и аллегориями? Почему имеет место подавление влечений, их искажение, насилие над ними? Откуда противоречивость, усталость на полпути? Подумать только, в нашем случае хватило бы одного слова нашей пациентки, чтобы ее цель была достигнута, т.к. ее муж – а он позже доказал это! – был готов к сотрудничеству, был готов приспосабливаться к ситуации, если бы она только объяснила ему! Но для этого ей надо было сначала понять саму себя и, кроме того, решиться быть собой, а также понять, что муж готов разделить с ней родительские обязанности. Всё это означало бы осуществление ее жизненных притязаний. Однако в наших рассуждениях был один пункт: мы посчитали обязательным условием развития невроза следующее. Внимание пациента отвлекается от действительного конфликта, когда оно концентрируется на аффективных или функциональных нарушениях (обусловленных этим конфликтом), что приводит к фиксации нарушений и конверсии. Внимание пациента отвлекается от действительного конфликта, и этим полностью прерывается связь между причиной конфликта и его воздействием на больного, приводя к полнейшему отщеплению. Недооценивая значения причин конфликтов для конверсии и включая их в число неприкосновенного и неоконченного, мы гарантируем их дальнейшее воздействие на пациента. Кажется даже, что нежелание заниматься ими и с ними бороться, насколько это возможно и необходимо, ясно сознавать причины прочих действий, желаний и волевых импульсов, а не только обусловленных конфликтом, всё ширится и делает, тем самым, непонимание собственной сути непониманием жизни вообще. При этом растет страх перед самим собой и любыми жизненными задачами. Дальнейшим следствием будет то, что всё, к чему душа стремится втайне, в глубине своей, всё снова и снова будет давать о себе знать, и именно потому, что пациент себе это четко не представляет (и поэтому никогда не достигает), и это дает пациенту чувство неудовлетворенности и побуждает его к новым повторным попыткам, а это, в свою очередь, приводит к значительному усилению нервозности, беспокойства, неудовлетворенности и лишает больного определенного направления поведения. Если бы нашей больной понадобилось обоснование ее неуверенности, малодушия и противоречивости, то она сказала бы, что во всем виновато ее происхождение (она незаконнорожденная), ее якобы растраченная юность или ее беда, что она не может вести себя иначе. Такое обоснование скорее пришло бы ей на ум, чем беспощадный мужественный взгляд на саму себя и чем самопознание. Мы вовсе не утверждаем, что она совсем не осознавала своих притязаний, обусловленных ее талантами и стараниями и исподтишка снова и снова проявляющихся, и своего недовольства судьбой. Мы хотим лишь сказать, что она их если и смутно ощущала или ясно понимала, то не считала осуществимыми жизненными целями, к которым следует стремиться. Страх перед разочарованием, скепсис, малодушие, эгоцентризм и противоречивость делали в ее понимании эти цели недостижимыми, так что она отметала всё это как несбыточные мечты и сумасбродство, которые усиленно пыталась забыть. К тому же, она часто затаивала обиду, вместо того, чтобы выговориться, так как ошибочно полагала, что должна быть благодарна мужу за то, что он вообще на ней женился, и, учитывая все эти обстоятельства, ее позор (внебрачные дети) до сих пор оставался с ней. Но стоило ей так подумать, как подавленные импульсы прорывались наружу, и она бунтовала. За скромностью следовал взрыв высокомерия, за обесцениванием и унижением себя и всех вещей следовало их непомерное возвеличивание. Робость перед жизнью сменялась внезапным скороспелым страстным желанием во всем участвовать; застенчивость уступала место хвастливости, печаль – надменности и за пессимистической покорностью судьбе следовало желание сорвать недозревший плод, поменять местами начало и конец и полнейшим образом удовлетвориться ролью, ни осознанно желаемой, ни продуманной и подготовленной, а лишь воображаемой.
Итак, невротику в общих чертах присуще следующее: во всяком деле он мешает сам себе, сам себе всё портит. Он жаждет самоутверждения, наслаждений, счастья, но без упорного труда, разочарований и отказа от чего-то, как это бывает при целеустремленной борьбе за желаемое. Нет, невротик замыкается на себе самом, но не хочет смириться с таким положением, он ищет чистой выгоды для себя – и стыдится этого, затем снова кидается в бескорыстие и самопожертвование, втайне коря себя за это и полагая, что надо бы, в конце концов, подумать и о себе самом. Что бы он ни делал, он как правило, думает, что поступает неверно. Единственным «выходом из положения» было бы действовать одновременно аристофорно и кратофорно, делать хорошее для людей – и себя не забывать. Но такое удается невротику очень редко. Если же он действует лишь в одном направлении, то постоянно чувствует противоположный сковывающий импульс и пожирает себя упреками. Из-за недостатка пробивной силы своих импульсов, невротику приходится снова и снова довольствоваться минутным успехом, вытесненным, в основном, в область представлений (и там разыгрывающимся) и символическими действиями, идет ли речь, как в случае с нашей пациенткой, о неосознаваемой попытке возвыситься или о других истерических механизмах, таких, как заместительные действия покаяния, протеста, самооправдания или вины. Или это истинное наказание, налагаемое на себя самого, когда человек с тяжелым сердцем отказывается идти в гости из опасения, что из-за своего нервного подергивания руки он может кого-то ударить по лицу? Или это однозначно «вредничание», когда жена отказывается идти с мужем в театр, ссылаясь на мигрень?
Мы подошли к вопросу, на чем основана недостаточность целостности и пробивной силы инстинктивной жизни невротика. Это может быть обусловленная соматикой слабость инстинктов, врожденная или приобретенная, неправильное воспитание или притеснения окружающими людьми, непреодолимые препятствия экономического, политического или мировоззренческого характера, снижение адаптации к жизни вследствие соматических нарушений разного рода или их последствий и т.д. Некоторые из этих факторов могут взаимодействовать. В отдельных случаях они все налицо. Что касается неправильного воспитания, то это может быть плохой пример со стороны отца-невротика или невротичной матери, и ребенок должен к ним приспосабливаться, или родители ссорятся, и каждый призывает ребенка стать на его сторону, что приводит к неуравновешенности и разбалансированности душевного мира ребенка. Иногда это бывает требование безоговорочного послушания и подчинения, когда любая инициатива душится в зародыше и когда с юного возраста в человеке погибает желание самостоятельности и ответственности за свою жизнь. Наконец, неправильное воспитание может выражаться в ужасной избалованности, когда каждое желание ребенка тотчас же исполняется, и способность к выдержке и терпению, столь необходимые в так называемой жизненной борьбе, не только не воспитываются, но разрушаются при первом же появлении.

были довольны им во время плавания?
- И доволен и нет. Как товарищем - нет. Мне кажется, он меня невзлю-
бил с тех пор, как однажды, повздорив с ним, я имел глупость предложить
ему остановиться минут на десять у острова Монте-Кристо, чтобы разрешить
наш спор; конечно, мне не следовало этого говорить, в он очень умно сде-
лал, что отказался. Как о бухгалтере о нем ничего нельзя сказать дурного
и вы, вероятно, будете дон вольны им.
- Но скажите, Дантес, - спросил арматор, - если бы вы были капитаном
"Фараона", вы бы по собственной воле оставили у себя Данглара?
- Буду ли я капитаном или помощником, господин Моррель, я всегда буду
относиться с полным уважением к уем лицам, которые пользуются доверием
моих хозяев.
- Правильно, Дантес. Вы во всех отношениях славный малый. А теперь
ступайте; я вижу, вы как на иголках.
- Так я в отпуску?
- Ступайте, говорят вам.
- Вы мне позволите взять вашу лодку?
- Возьмите.
- До свидания, господин Моррель. Тысячу раз благодарю вас.
- До свидания, Эдмон. Желаю удачи!
Молодой моряк спрыгнул в лодку, сел у руля и велел грести к улице
Каннебьер. Два матроса налегли на весла, в лодка понеслась так быстро,
как только позволяло множество других лодок, которые загромождали узкий
проход, ведущий, между двумя рядами кораблей, от входа в порт к Орлеанс-
кой набережной.
Арматор с улыбкой следил за ним до самого берега, видел, как он вып-
рыгнул на мостовую и исчез в пестрой толпе, наполняющей с пяти часов ут-
ра до девяти часов вечера знаменитую улицу Каннебьер, которой современ-
ные фокейцы так гордятся, что говорят самым серьезным образом, с своим
характерным акцентом: "Будь в Париже улица Каннебьер, Париж был бы ма-
леньким Марселем".
Оглянувшись, арматор увидел за своей спиной Данглара, который, каза-
лось, ожидал его приказаний, а на самом деле, как и он, провожал взгля-
дом молодого моряка. Но была огромная разница в выражении этих двух
взглядов, следивших за одним и тем же человеком.


II. ОТЕЦ И СЫН



Пока Данглар, вдохновляемый ненавистью, старается Чернить своего то-
варища в глазах арматора, последуем за Дантесом, который, пройдя всю
улицу Каннебьер, миновал улицу Ноайль, вошел в небольшой дом по левой
стороне Мельянских аллей, быстро поднялся по темной лестнице на пятый
этаж и, держась одной рукой за перила, а Другую прижимая к сильно бьюще-
муся сердцу, остановился перед полуотворенной дверью, через которую мож-
но было видеть всю каморку.
В этой каморке жил его отец.
Известие о прибытии "Фараона" не дошло еще до старика, который, взоб-
равшись на стул, дрожащей рукой поправлял настурции и ломоносы, обвивав-
шие его окошко. Вдруг кто-то обхватил его сзади, и он услышал знакомый
голос:
- Отец!
Старик вскрикнул и обернулся. Увидав сына, он бросился в его объятия,
весь бледный и дрожащий.
- Что с тобой, отец? - спросил юноша с беспокойством. - Ты болен?
- Нет, нет, милый Эдмон, сын мой, дитя мое, нет! Но я не ждал тебя...
Ты застал меня врасплох... это от радости. Боже мой! Мне ка

>>66445894
>>66445907
Уголовная ответственность за незаконное помещение в психиатрический стационар

Ю.Н.Аргунова
Незаконное помещение лица в психиатрический стационар влечет уголовную ответственность по ст.128 УК РФ [ Статья 128 УК РФ. Незаконное помещение в психиатрический стационар1. Незаконное помещение лица в психиатрический стационар –наказывается лишением свободы на срок до трёх лет.2. То же деяние, если оно совершено лицом с использованием своего служебного положения либо повлекло по неосторожности смерть потерпевшего или иные тяжкие последствия, –наказывается лишением свободы на срок до семи лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового. (абзац в ред. Федерального закона от 7 марта 2011 г. № 26-ФЗ) ]. Это деяние относится к преступлениям против свободы, чести и достоинства личности.
Данная норма в той или иной редакции присутствовала в российском законодательстве и ранее. Уголовное Уложение 1903 г. содержало норму об ответственности за похищение и задержание людей в больнице для умалишенных (п.1 ст.500). Ответственность за помещение в больницу для душевнобольных заведомо здорового лица из корыстных или иных личных видов предусматривали и уголовные кодексы РСФСР 1922 и 1926 г. Примечательно, что из Уголовного кодекса РСФСР 1960 г. подобная норма незаметно «выпала». И лишь в 1988 г., ознаменовавшемся введением в действие Положения об условиях и порядке оказания психиатрической помощи, утвержденного Указом Президиума Верховного Совета СССР, в УК РСФСР была вновь введена статья об ответственности за помещение в психиатрическую больницу заведомо психически здорового лица (ст. 1262). В такой редакции она просуществовала до 1996 г., пока не был принят ныне действующий УК РФ.
Статья 128 УК РФ по сравнению с ранее действовавшей аналогичной нормой значительно расширила и усилила ответственность врачей-психиатров за незаконное помещение в психиатрический стационар: расширена объективная сторона данного состава преступления (ответственность по этой статье теперь не ограничивается случаями госпитализации лишь заведомо здоровых граждан); введены квалифицирующие признаки деяния, влияющие на меру наказания (они перечислены в ч.2 ст.128); ужесточена санкция.
В широком смысле под незаконным помещением в психиатрический стационар понимается такое помещение, которое осуществлено с нарушением законодательства, устанавливающего основания и порядок госпитализации в такой стационар с согласия лица либо без такого согласия.
Для того чтобы квалифицировать ту или иную госпитализацию как незаконную, необходимо прежде всего уяснить какие же основания для госпитализации являются законными. Таковых несколько:
1) наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях при наличии информированного добровольного согласия лица (в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет при наличии согласия его законного представителя или решения органа опеки и попечительства) либо постановления судьи в соответствии со статьями 28, 29, 32-36 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» и главой 35 ГПК РФ;
2) постановление (определение) о назначении стационарной судебно-психиатрической экспертизы в соответствии с нормами ГПК РФ (при явном уклонении от прохождения экспертизы гражданина, в отношении которого возбуждено дело о признании его недееспособным, помимо этого в качестве обязательного основания для помещения такого лица в стационар должно быть определение о его принудительном направлении на экспертизу – ст.283 ГПК РФ) или УПК РФ (в отношении подозреваемого или обвиняемого, не содержащегося под стражей, требуется также судебное решение о помещении в психиатрический стационар для производства экспертизы – ст.203 УПК РФ);
3) установление факта психического заболевания у лица, совершившего запрещенное уголовным законом деяние, и решение суда о переводе (помещении) данного лица в психиатрический стационар, принятое по ходатайству следователя с согласия руководителя следственного органа или дознавателя с согласия прокурора (ст.435 УПК РФ);
4) постановление суда об освобождении лица от уголовной ответственности (или от наказания) и о применении к нему принудительных мер медицинского характера в виде принудительного лечения в психиатрическом стационаре с определенным типом наблюдения; постановление суда об изменении или продлении применения указанных мер в соответствии со ст.21, 97, 81, 102 УК РФ, ст. 443 УПК РФ и ст.13 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»;

- Да, сын мой, ты прав, - сказал старик, - это большое счастье.
- И я хочу, чтобы на первые же деньги вы завели себе домик с садом
для ваших ломоносов, настурций и жимолости... Но что с тобой, отец? Тебе
дурно?
- Ничего, ничего... сейчас пройдет!
Силы изменили старику, и он откинулся назад.
- Сейчас, отец! Выпей стакан вина, это тебя подкрепит. Где у тебя ви-
но?
- Нет, спасибо, не ищи, не надо, - сказал старик, стараясь удержать
сына.
- Как не надо!.. Скажите, где вино?
Он начал шарить в шкафу.
- Не ищи... - сказал старик. - Вина нет...
- Как нет? - вскричал Дантес. Он с испугом глядел то на впалые блед-
ные щеки старика, то на пустые полки. - Как нет вина? Вам не хватило де-
нег, отец?
- У меня всего вдоволь, раз ты со мною, - отвечал старик.
- Однако же, - прошептал Дантес, отирая пот с лица, - я вам оставил
двести франков назад тому три месяца, когда уезжал.
- Да, да, Эдмон, но ты, уезжая, забыл вернуть должок соседу Кадруссу;
он мне об этом напомнил и сказал, что если я не заплачу за тебя, то он
пойдет к господину Моррелю. Я боялся, что это повредит тебе...
- И что же?
- Я и заплатил.
- Но ведь я был должен Кадруссу сто сорок франков! - вскричал Дантес.
- Да, - пролепетал старик.
- И вы их заплатили из двухсот франков, которые я вам оставил?
Старик кивнул головой.
- И жили целых три месяца на шестьдесят франков?
- Много ли мне надо, - отвечал старик.
- Господи! - простонал Эдмон, бросаясь на колени перед отцом.
- Что с тобой?
- Никогда себе этого не прощу.
- Брось, - сказал старик с улыбкой, - ты вернулся, и все забыто. Ведь
теперь все хорошо.
- Да, я вернулся, - сказал юноша, - вернулся с наилучшими надеждами и
с кое-какими деньгами... Вот, отец, берите, берите и сейчас же пошлите
купить что-нибудь.
И он высыпал на стол дюжину золотых, пять или шесть пятифранковых мо-
нет и мелочь.
Лицо старого Дантеса просияло.
- Чье это? - спросил он.
- Да мое... твое наше! Бери, накупи провизии, не жалей денег, завтра
я еще принесу.
- Постой, постой, - сказал старик улыбаясь. - С твоего позволения я
буду тратить деньги потихоньку; если я сразу много накуплю, то еще, по-
жалуй, люди подумают, что мне пришлось для этого ждать твоего возвраще-
ния.
- Делай, как тебе угодно, но прежде всего найми служанку. Я не хочу,
чтобы ты жил один. У меня в трюме припрятан контрабандный кофе и чудес-
ный табак; завтра же ты их получишь. Тише! Кто-то идет.
- Это, должно быть, Кадрусс. Узнал о твоем приезде и идет поздравить
тебя с счастливым возвращением.
- Вот еще уста, которые говорят одно, между тем как сердце думает
другое, - прошептал Эдмон. - Но все равно, он наш сосед и оказал нам
когда-то услугу! Примем его ласково.
Не успел Эдмон договорить, как в дверях показалась черная бородатая
голова Кадрусса. Это был человек лет двадцати пяти-шести; в руках он
держал кусок сукна, который он согласно своему ремеслу портного намере-
вался превратить в одежду.
- А! Приехал, Эдмон! - сказал он с сильным марсельским акцентом, ши-
роко улыбаясь, так что видны были все его зубы, белые, как слоновая
кость.
- Как видите, сосед Кадрусс, я к вашим услугам, если вам угодно, -
отвечал Дантес, с трудом скрывая холодность под любезным тоном.
- Покорно благодарю. К счастью, мне ничего не нужно, и даже иной раз
другие во мне нуждаются. (Дантес вздрогнул.) Я не про тебя говорю, Эд-
мон. Я дал тебе денег взаймы, ты мне их отдал; так водится между добрыми
соседями, и мы в расчете.
- Никогда не бываешь в расчете с теми, кто нам помог, - сказал Дан-
тес. - Когда денежный долг возвращен, остается долг благодарности.
- К чему говорить об этом? Что было, то прошло. Поговорим лучше о
твоем счастливом возвращении. Я пошел в порт поискать коричневого сукна
и встретил своего приятеля Данглара.
"Как, ты в Марселе?" - говорю ему.
"Да, как видишь".
"А я думал, ты в Смирне".
"Мог бы быть и там, потому что прямо оттуда".
"А где же наш Эдмон?"
"Да, верно, у отца", - отвечал мне Данглар. Вот я к пришел, - продол-
жал Кадрусс, - чтобы приветствовать Друга.
- Славный Кадрусс, как он нас любит! - сказал старик.
- Разумеется, люблю и притом еще уважаю, потому что честные люди ред-
ки... Но ты никак разбогател, приятель? - продолжал портной, искоса
взглянув на кучку золота и серебра, выложенную на стол Дантесом.
Юноша заметил искру жадности, блеснувшую в черных глазах соседа.
- Это не мои деньги, - отвечал он небрежно - Я сказал отцу, что боял-

>>66445919
>>66445935
5) направление комиссии по постановке граждан на воинский учёт (или призывной комиссии) на обязательное стационарное психиатрическое обследование в рамках военно-врачебной экспертизы согласно ФЗ «Об обороне», ст.51 и 53 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан и Положению о военно-врачебной экспертизе, утверждённому постановлением Правительства РФ от 25.02.2003 г. № 123 и др.;
6) направление специализированного бюро медико-социальной экспертизы на стационарное психиатрическое обследование лица с его согласия в рамках медико-социальной экспертизы в соответствии с ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», Правилами признания лица инвалидом, утверждёнными постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 г. № 95.
В свою очередь, с точки зрения оснований уголовной ответственности, не всякая «незаконная» госпитализация расценивается как преступление.
В ряде же случаях «незаконная» госпитализация может содержать признаки другого преступления и соответственно квалифицироваться не по ст.128 УК РФ, а по другим статьям уголовного закона.
Так, если лицо помещено в психиатрический стационар при отсутствии какого-либо из указанных выше оснований, но с его согласия, например, для проведения специальных или лабораторных обследований, для обеспечения ухода при общесоматическом заболевании, это является нарушением закона, однако не влечет уголовную ответственность, поскольку не ущемляет права и законные интересы этого лица, которое в любое время может покинуть стационар. [ Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации. Особенная часть / Под ред. Ю.И.Скуратова и В.М.Лебедева. – М.: ИНФРА. М-НОРМА, 1996. С. 67 ]
Под незаконным помещением в психиатрический стационар в рамках ст.128 УК РФ должно пониматься не просто несоблюдение установленных законом оснований и порядка помещения в психиатрический стационар, а существенное нарушение, которое привело к помещению туда человека, заведомо не нуждающегося в стационарном психиатрическом обследовании, наблюдении или лечении, ограничению его личной свободы, нанесению ущерба достоинству гражданина.
Нарушение порядка помещения в психиатрический стационар лица, которое нуждается в таком обследовании, наблюдении или лечении, как правило, не содержит состава данного преступления, оно может быть отнесено к категории дисциплинарных проступков. За неисполнение или ненадлежащее исполнение работником по его вине возложенных на него трудовых обязанностей работодатель вправе применить дисциплинарное взыскание: замечание, выговор, увольнение по соответствующим основаниям (ст.192 ТК РФ).
Статья 128 УК РФ при этом охватывает, в основном, случаи незаконной госпитализации с нарушением требований законодательства о здравоохранении. Действие этой статьи не распространяется на случаи помещения в психиатрический стационар лица в нарушение норм уголовного и уголовно-процессуального законодательства, в частности на принудительное лечение. Доктринальное и судебное толкование ст.128 УК РФ [ Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации / Под ред. Н.Ф.Кузнецовой. – М.: ЗЕРЦАЛО, 1998. С.281 ] исходит из правила, установленного ч.3 ст.17 УК РФ: если преступление предусмотрено общей и специальной нормами, совокупность преступлений отсутствует и уголовная ответственность наступает по специальной норме. Следовательно, при квалификации подобных случаев незаконной госпитализации применяются ст.301 УК РФ (о незаконном заключении под стражу или содержании под стражей) и ст.305 (о вынесении заведомо неправосудного судебного акта) – если речь идет о незаконных действиях судьи; ст.307 УК РФ (о заведомо ложных показаниях свидетеля, потерпевшего либо заключениях и показаниях эксперта), ст.303 УК РФ (о фальсификации доказательств) – если речь идет о незаконных действиях других участников процесса. Международно-правовые акты рассматривают помещение в психиатрический стационар как разновидность задержания или лишения свободы. В силу ч.4 ст.15 Конституции РФ ответственность судей, следователей, дознавателей в случае незаконной госпитализации в психиатрический стационар следует по ст.301 УК РФ, по которой наказывается незаконное задержание и содержание под стражей.
Характеристика состава преступления, предусмотренного ст.128 УК РФ

Основанием уголовной ответственности по ст.128 УК РФ является наличие в совершенном деянии всех признаков состава преступления – системы объективных и субъективных элементов, образующих общественную опасность деяния.
Объектом рассматриваемого преступления является личная свобода и достоинство человека. Факультативным объектом – здоровье потерпевшего.
С позиции уголовного права незаконное помещение в психиатрический стационар представляет собой специальный вид незаконного лишения свободы.
Объективную сторону данного состава преступления образуют:
– недобровольное помещение заведомо психически здорового лица в психиатрический стационар по решению врача или комиссии врачей-психиатров для его обследования, лечения либо изоляции под видом оснований, указанных в ст. 29 Закона о психиатрической помощи, либо оснований, предусмотренных другими законами, либо без таковых;
– недобровольное помещение в психиатрический стационар лица, страдающего психическим расстройством, однако при заведомом отсутствии оснований, указанных в п. «а», «б» или «в» ст. 29 Закона о психиатрической помощи и в иных законодательных актах;
– помещение в психиатрический стационар лица, не страдающего либо страдающего психическим расстройством, в случаях, когда требуемое законом для такого помещения согласие лица на госпитализацию получено от него с помощью обмана, шантажа, угроз, насилия и т.п.

                         Трагедия


ГЕТЕ И ЕГО "ФАУСТ"



1



     Советский читатель давно оценил бессмертное творение Иоганна Вольфганга
Гете - его  трагедию  "Фауст",  один  из  замечательных  памятников  мировой
литературы.
     Великий национальный поэт. пламенный патриот, воспитатель своего народа
в духе гуманизма и безграничной веры в лучшее будущее на нашей земле, Гете -
бесспорно одно из наиболее сложных явлений в  истории  немецкой  литературы.
Позиция, занятая им в борьбе двух Культур, - а они  неизбежно  содержатся  в
"общенациональной" культуре любого разделенного на  классы  общества,  -  не
свободна от глубоких противоречий. Идеологи реакционного лагеря тенденциозно
выбирали и выбирают из  огромного  литературного  наследия  поэта  отдельные
цитаты, с помощью  которых  они  стараются  провозгласить  Гете  "убежденным
космополитом", даже "противником национального объединения немцев".
     Но эти наветы не могут, конечно, поколебать достоинства и прочной славы
"величайшего немца" (Ф. Энгельс).

                      Когда б не солнечным был глаз,
                      Не мог бы солнце он увидеть, -

сказал   когда-то   Гете.   Глаза   современного   передового   человечества
достаточно "солнечны", чтобы различить "солнечную" природу творчества  Гете,
прогрессивную  сущность  той  идеи,  которая  одушевляет   его   бессмертную
драматическую поэму.
     Упрочивший свое всемирное значение  созданием  ""Фауста",  Гете  меньше
всего - "автор одной книги". Да это и не мирилось бы с основной  чертой  его
личности, его поразительной универсальностью.
     Крупнейший западноевропейский лирик,  в  чьих  стихах  немецкая  поэзия
впервые  заговорила  на  подлинно  народном  языке  о  простых   и   сильных
человеческих чувствах, Гете вместе с тем -  автор  широко  известных  баллад
("Лесной царь", "Коринфская невеста"  и  др.),  драм  и  эпических  поэм  и,
наконец, замечательный романист, отобразивший в "Страданиях юного  Вертера",
в "Вильгельме Мейстере", в "Поэзии и  правде"  духовную  жизнь  целого  ряда
поколений немецкого народа.
     Однако   и   столь   разнообразной   литературной   деятельностью    не
исчерпывается значение Гете. "Гете представляет, быть может, единственный  в
истории человеческой мысли пример сочетания в одном человеке великого поэта,
глубокого  мыслителя  и  выдающегося  ученого"  {К.  А.  Тимирязев,  Гете  -
естествоиспытатель. Энциклопедический словарь, изд.  Гранат,  т.  XIV,  стр.
448.}, - писал о нем К. А. Тимирязев.
     Подобно  русскому  чудо-богатырю  Михаилу  Ломоносову,  Гете   совершал
великие трудовые подвиги на любом поприще, к какому бы он ни  приложил  свою
руку. В  сферу  его  исследований  и  научных  интересов  вошли  геология  и
минералогия, оптика и ботаника, зоология, анатомия и остеология; и в  каждой
из этих областей естествознания  Гете  развивал  столь  же  самостоятельную,
новаторскую деятельность, как и в поэзии.
     В такой универсальности Гете  его  буржуазные  биографы  хотели  видеть
только заботу "великого олимпийца"  о  всестороннем  гармоническом  развитии
собственной личности. Но Гете отнюдь не был таким "олимпийцем",  равнодушным
к нуждам и чаяниям простого народа. Иначе как с этим  совмещались  бы  такие
высказывания поэта, как: "Падение тронов и царств меня не трогает; сожженный
крестьянский двор - вот истинная трагедия", или слова Фауста  из  знаменитой
сцены "У ворот":

                          А в отдаленье на поляне
                          В деревне пляшут мужики.
                          Как человек, я с ними весь:
                          Я вправе быть им только здесь.

     Обращение Гете к различнейшим литературным жанрам и научным дисциплинам
теснейшим образом связано с его горячим желанием  разрешить  на  основе  все
более обширного опыта постоянно  занимавший  его  вопрос:  как  должен  жить
человек, ревнуя о высшей цели? Не успокоенность, а  борьбу,  упорные  поиски
истины всеми доступными путями и  способами  -  вот  что  на  деле  означала
универсальность  Гете.  Занимаясь  естествознанием,  вступая,  по  выражению
поэта, "в молчаливое общение с безграничной, неслышно  говорящей  природой",
пытливо вникая в ее "открытые тайны", Гете твердо надеялся постигнуть заодно
и "тайну" (то есть законы) исторического бытия человечества.
     Другое дело, что путь, которым шел Гете в поисках "высшей  правды",  не
был прямым путем. - "Кто ищет, вынужден блуждать", - сказано в  "Прологе  на
небе",  которым  открывается  "Фауст".  Гете  не  мог  не  "блуждать"  -  не
ошибаться, не  давать  порою  неверных  оценок  важнейшим  событиям  века  и
движущим силам всемирно-исторического  процесса  уже  потому,  что  вся  его
деятельность   протекала   в   чрезвычайно   неблагоприятной    исторической
обстановке, в условиях убогой немецкой действительности конца XVIII - начала
XIX века.
     Германия  того  времени  была,   как   писал   Ф.   Энгельс,   "...одна
отвратительная гниющая и разлагающаяся масса...  Крестьяне,  ремесленники  и
предприниматели страдали  вдвойне  -  от"  паразитического  правительства  и
плохого состояния дел... Все было скверно, и во всей  стране  господствовало
общее недовольство. Ни образования, ни средств воздействия на сознание масс,
ни свободы печати, ни общественного  мнения,  не  было  даже  сколько-нибудь
значительной  торговли  с  другими  странами  -  ничего  кроме  подлости   и
себялюбия... Все прогнило, расшаталось, готово было рухнуть, и  нельзя  было
даже надеяться на благотворную перемену, потому что нация не  имела  в  себе
силы даже для того, чтобы убрать разлагающийся труп отживших учреждений" {К.
Маркс и Ф. Энгельс, Сочинения, 2-е изд., т. 2, стр. 581-562.}.

>>66445939

Ну так делай победную ставку!

Обман может выражаться, например, в намеренном введении лица в заблуждение относительно его психического состояния, нуждаемости в психиатрическом обследовании или лечении, условий пребывания. Лицо может быть помещено в психиатрическое отделение под видом общесоматического.
Состав преступления будет также в том случае, когда согласие на госпитализацию формально зафиксировано, но оно либо не отражает действительной позиции лица (его законного представителя), т.к. получено в результате давления на него, либо исходит от законного представителя, который инициировал помещение лица в стационар из корыстных или иных личных побуждений.
Преступление, предусмотренное ст.128 УК РФ, может выражаться, в частности, в насильственных или обманных действиях по водворению лица в психиатрический стационар в случаях, требующих его согласия на госпитализацию; в намеренном игнорировании судебного порядка в случае недобровольной госпитализации; в госпитализации без последующего комиссионного заключения врачей-психиатров либо на основании заключения, содержащего заведомо ложный диагноз и прогноз; в фальсификации данных о психическом состоянии лица, на которые затем ссылается комиссия врачей-психиатров и судья. Эти действия могут маскироваться учинением подлогов в медицинской документации, что предполагает дополнительную квалификацию содеянного по ст.292 УК РФ (служебный подлог).
В любом случае должно иметь место: а) заведомо безосновательное помещение в стационар и б) отсутствие реального согласия лица (его законного представителя) или существенное нарушение процедуры недобровольной госпитализации. [ Там же ]
Уголовно-наказуемым является также покушение на преступление данного вида, т.е. умышленные действия (бездействие) лица, непосредственно направленные на совершение данного преступления, если при этом преступление не было доведено до конца по не зависящим от этого лица обстоятельствам.
Уголовная ответственность может наступить и за приготовление к преступлению, предусмотренному ст.128 УК РФ, однако только при условии квалификации действий виновного по части 2 этой статьи. Приготовлением к преступлению признаются приискание, изготовление или приспособление средств или орудий совершения преступления, приискание соучастников преступления, сговор на совершение преступления либо иное умышленное создание условий для совершения преступления, если при этом преступление не было доведено до конца по не зависящим от виновного лица обстоятельствам (ст.30 УК РФ).
Удержание в психиатрическом стационаре законно помещенного туда лица в случаях: а) если имеется вступившее в законную силу решение суда об отказе в удовлетворении заявления представителя стационара о недобровольной госпитализации (или о её продлении); б) выздоровления или улучшения психического состояния лица, при котором основания для недобровольной госпитализации (если они имелись) отпали, а само лицо не дало согласия на дальнейшее нахождение в стационаре; в) завершения обследования или экспертизы может квалифицироваться как незаконное лишение свободы (ст. 127 УК РФ) или злоупотребление должностными полномочиями (ст. 285 УК РФ).
Оставление лица в стационаре свыше 6 месяцев при возможном сохранении оснований для недобровольной госпитализации, предусмотренных ст.29 Закона о психиатрической помощи, без обращения представителя стационара в суд о продлении ее срока (при отсутствии преднамеренности в бездействии медицинских работников) может влечь ответственность за халатность (ст. 293 УК РФ). Угрозой необоснованного оставления лица в стационаре служит игнорирование администрацией психиатрического учреждения необходимости периодической (не реже одного раза в месяц) комиссионной оценки динамики состояния пациента.
Незаконное помещение в психиатрический стационар может быть выражением объективной стороны состава другого преступления. Так, госпитализация лица, не страдающего психическим расстройством, с его согласия с целью освобождения его от уголовной ответственности за совершение им особо тяжкого преступления (т.е. умышленного деяния, за совершение которого предусмотрено наказание свыше десяти лет лишения свободы) при определенных условиях может квалифицироваться как заранее не обещанное укрывательство такого преступления (ст.316 УК РФ) либо влечь ответственность медицинского работника за соучастие (пособничество) в совершенном этим лицом преступлении в виде заранее обещанного сокрытия преступника (ст.33 УК РФ).
Субъектом данного преступления, т.е. лицом способным нести уголовную ответственность за незаконное помещение в психиатрический стационар, является лицо (лица), принявшее решение о стационировании, – врач, главным образом, врач-психиатр, заведующий отделением, члены комиссии. Такое лицо (лица) является исполнителем преступления.
Соучастником (организатором, подстрекателем, пособником) преступления может выступать недобросовестный родственник госпитализированного, другое частное или должностное лицо, оказавшее давление на врача или вступившее с ним в сговор (ст. 34 УК РФ).

>>66445973
>>66445994
Судья, вынесший заведомо неправосудное решение о госпитализации лица в недобровольном порядке, несет ответственность за преступление против правосудия (ст. 305 УК РФ).
Автор данной статьи не разделяет в этой связи точку зрения многих правоведов о том, что основным субъектом преступления, предусмотренного ч.1 ст.128, являются «родственники или законные представители потерпевшего» [ См., например: Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации / Отв.ред. В.И.Радченко – М.: Проспект, 2010. С.208 ] и даже «соседи» [ Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации / Отв.ред.А.И.Бойко – Ростов-на-Дону: Феникс, 1996. С.307 ]. Не вызывает поддержки и расширительное определение субъекта данного преступления как «вменяемого лица, достигшего 16 лет» [ Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации / Под ред. В.Т.Томина, В.В.Сверчкова – М.: Юрайт, 2010. С.422 ]. По мнению канд. юрид. наук В.И.Колосовой, «субъектами данного посягательства могут быть родственники, иные лица, заинтересованные в помещении потерпевшего в психиатрический стационар, в т.ч. врач-психиатр, поставивший заведомо ложный диагноз и давший заключение о необходимости лечения» [ Там же ].
Подобные суждения, на наш взгляд, основаны не на правовом, а на общебытовом представлении о процедуре «помещения» в психиатрический стационар. Когда люди говорят: «Я поместил свою сестру (мать, дочь) в больницу», то под этим обычно подразумевают, что они проявили инициативу. Понятно, что на самом деле такое помещение осуществил врач, а не они. Как бы ни старались любые «заинтересованные лица» «поместить» (водворить) своего родственника в палату психиатрического стационара сделать им этого не удастся. Единственным «вменяемым лицом, достигшим 16 лет», которому это сделать под силу, является врач-психиатр. Именно его решение, а не просьбы третьих лиц делает возможным оформление лица в приемном покое как пациента стационара психиатрического профиля. Согласно ч.2 ст. 20 Закона о психиатрической помощи установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса является исключительным правом врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров.
Другой причиной, по которой врач-психиатр часто не называется основным субъектом преступления, предусмотренного ч.1 ст.128 УК РФ, по нашему мнению, служит указание в ч.2 ст.128 УК РФ на специальный субъект – лицо, использующее свое служебное положение. Отсюда, по-видимому, многие юристы делают неверное, на наш взгляд, предположение о том, что, поскольку ч. 1 в отличие от ч. 2 ст.128 УК РФ специального субъекта не предусматривает, то субъектом такого преступления может быть любой гражданин.
Вопрос о субъекте рассматриваемого преступления является непростым еще и потому, что процесс принятия окончательного решения о помещении лица в психиатрический стационар растянут во времени. В принятии такого решения поэтапно участвуют несколько врачей-психиатров: во-первых, врач ПНД, оформляющий направление на госпитализацию (в этом случае лицо доставляется в стационар в сопровождении санитара психиатрической перевозки), либо врач скорой психиатрической помощи при экстренном вызове; во-вторых, врач приемного покоя (дежурный врач), опрашивающий лицо и оформляющий историю болезни; в-третьих, лечащий врач, наблюдающий пациента в первые часы его пребывания в стационаре и назначающий лечение; в-четвёртых, члены комиссии врачей-психиатров, обязанные освидетельствовать лицо, помещенное в стационар, в течение 48 часов. Именно последние в соответствии со ст.32 Закона о психиатрической помощи принимают решение об обоснованности госпитализации. В случае признания госпитализации необоснованной лицо подлежит немедленной выписке. Свою лепту вносит и представитель стационара, которому надлежит подать в суд заявление о недобровольной госпитализации лица, если по заключению комиссии такая госпитализация обоснована.
Если исходить из того, что, по мнению большинства юристов, состав данного преступления считается оконченным с момента фактического водворения лица в стационар независимо от длительности пребывания потерпевшего в нем (сам закон не дает определение понятия «помещение»), то соответственно члены комиссии, хотя они и замыкают перечень врачей-психиатров, правомочных принимать решение, субъектами данного преступления выступать не могут, даже при наличии с их стороны виновного поведения. В таком случае «крайним» оказывается врач приемного отделения (дежурный врач), который за отведенное ему короткое время общения с доставленным в стационар лицом должен безошибочно диагностировать психическое состояние этого лица и спрогнозировать его поведение. В подобных ситуациях врач приемного покоя склонен передоверяться мнению своих коллег – врача ПНД, подготовившего направление на госпитализацию, врача скорой психиатрической помощи, который имел возможность оценить поведение лица во время приезда по экстренному вызову. Врач приемного покоя, зачастую, «из благих побуждений» предпочитает оставить лицо в стационаре «на всякий случай» «до завтра», а фактически на 48 часов и даже более, рассчитывая на мнение членов комиссии. Таким образом, решение врача приемного покоя во многих случаях предопределено.
И действительно добиться возбуждения уголовного дела по факту незаконной госпитализации лица, которого выписали из стационара через 48 часов, практически невозможно. И это при том, что лицо, заведомо не нуждающееся в недобровольной госпитализации, на глазах у соседей выволакивается из дома, зачастую без одежды и личных вещей, подвергается связыванию и другим мерам физического стеснения, введению «успокоительных» средств. Ему отказывается в возможности вызвать представителя. Фактически на двое суток без санкции судьи такое лицо лишается свободы, подвергается медикаментозному «лечению», фиксации и различным запретам. Сохранить своё реноме такому лицу после выписки из стационара бывает уже трудно. Факт госпитализации в психиатрическую больницу, пусть даже при наличии «хорошей» выписки из истории болезни, переправляемой в обязательном порядке в ПНД по месту жительства, может по понятным причинам поставить под сомнение реализацию многих его планов на будущее.
Представляется обоснованной в итоге точка зрения тех юристов, которые считают субъектом данного преступления врача-психиатра, являющегося членом комиссии, принимающей решение, лечащего врача или иного врача-психиатра, подготовившего явно незаконное решение либо сфальсифицировавшего в этих целях историю болезни. [ Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации / Отв.ред. А.В.Наумов. – М.: Юристъ, 1996. С.338 ]

>>66445999
>>66446005
Субъективная сторона состава преступления.
Преступление, предусмотренное ч. 1 ст. 128 УК, является умышленным. По мнению большинства юристов, оно предполагает вину в форме прямого умысла. Это означает, что виновный сознает, что незаконно госпитализирует психически здоровое лицо помимо его воли либо помещает в стационар лицо, страдающее психическим расстройством, без законных оснований, и желает совершить названные действия.
Вместе с тем, редакция ст. 128 УК РФ, с нашей точки зрения, дает возможность предположить, что субъект преступления может сознавать незаконность своих действий, однако не желать, а лишь сознательно допускать наступление преступного результата, что означает наличие косвенного умысла.
Возможность неосторожной формы вины ст.128 УК РФ исключает. Представим ситуацию, при которой врач в силу недобросовестного отношения к своим профессиональным обязанностям не предпринимает никаких действий по осмотру доставленного в приемный покой лица, целиком полагаясь на мнение врача ПНД, врача скорой психиатрической помощи или на информацию, сообщенную родственниками пациента, преследующими цель ввести врача в заблуждение относительно психического состояния госпитализируемого. В данном случае врач предвидит вероятность неправомерного характера проводимого им стационирования, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывает на то, что этого не случится, и достоверность сведений найдет подтверждение после госпитализации лица (неосторожность в форме легкомыслия) либо не предвидит вероятности противоправного характера помещения, хотя должен был и мог его предвидеть (неосторожность в форме небрежности).
Ситуации, подобные описанной, возбуждение уголовного дела по ст. 128 УК РФ не влекут, т.к. по правилам ч. 2 ст. 24 УК РФ, деяние, совершенное по неосторожности, признается преступлением только в том случае, когда оно специально предусмотрено в самой статье. Поскольку в ч. 1 ст. 128 указания на неосторожную форму вины не содержится, уголовно-наказуемыми считаются только умышленные действия врача. Следует учитывать также, что другая крайность – бездеятельность, неоказание помощи больному без уважительных причин, отказ в принятии больного в лечебное учреждение, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, – образует объективную сторону уже другого состава преступления. Оно предусмотрено ст. 124 УК РФ «Неоказание помощи больному».
Мотивы и цели незаконного помещения лица в психиатрический стационар могут быть различными: корысть, месть, карьеризм; намерение скомпрометировать потерпевшего, лишить его возможности участвовать в каких-либо служебных или общественных делах, в воспитании ребенка; желание избавиться от необходимости осуществления домашнего ухода за пожилым родственником, стремление впоследствии облегчить процедуру признания его недееспособным, завладеть его жилплощадью, пользоваться имуществом потерпевшего, а также иная личная или групповая заинтересованность. В психиатрический стационар, зачастую, отправляют лиц, «жалующихся в различные инстанции», при отсутствии показаний для их недобровольной госпитализации с единственной целью пресечь их «сутяжно-паранойяльную деятельность». Известны случаи, когда мотивом необоснованной госпитализации в психиатрический стационар оказывалось намерение администрации детского дома наказать своих воспитанников за побеги и непослушание. Неправомерный характер стационирования часто имеет место в регионах с плохо организованной, недоукомплектованной кадрами амбулаторной психиатрической службой.
Можно заметить, что не всегда корректно цели помещения в психиатрический стационар формулируются в официальных документах, вследствие чего, фактически «по Фрейду», раскрываются истинные намерения, преследуемые при осуществлении таких госпитализаций. Так, на бланке ПНД № 19 г. Москвы «Направление в стационар» среди целей направления (лечение, очередное переосвидетельствование и др.) указаны такие цели, которые нельзя признать законными, в частности, «лишение дееспособности», «оформление и отправка в дом интернат для хронически-психических больных» (приводим формулировку в точном соответствии с бланком).
В ст. 128 УК РФ мотив, как и цель, незаконных действий не указывается и поэтому на квалификацию содеянного не влияет. Однако их характер, по нашему мнению, должен учитываться судом при определении меры наказания виновному.
Незаконное помещение лица в психиатрический стационар наказывается лишением свободы на срок до 3-х лет (ч. 1 ст. 128).

ФАУСТ



Трагедия


ПОСВЯЩЕНИЕ



Вы снова здесь, изменчивые тени,
Меня тревожившие с давних пор,
Найдется ль наконец вам воплощенье,
Или остыл мой молодой задор?
Но вы, как дым, надвинулись, виденья,
Туманом мне застлавши кругозор.
Ловлю дыханье ваше грудью всею
И возле вас душою молодею.
Вы воскресили прошлого картины,
Былые дни, былые вечера.
Вдали всплывает сказкою старинной
Любви и дружбы первая пора.
Пронизанный до самой сердцевины
Тоской тех лет и жаждою добра,
Я всех, кто жил в тот полдень лучезарный
Опять припоминаю благодарно.
Им, не услышать следующих песен,
Кому я предыдущие читал.
Распался круг, который был так тесен,
Шум первых одобрений отзвучал.
Непосвященных голос легковесен,
И, признаюсь, мне страшно их похвал,
А прежние ценители и судьи
Рассеялись, кто где, среди безлюдья.

И я прикован силой небывалой
К тем образам, нахлынувшим извне.
Эоловою арфой прорыдало
Начало строф, родившихся вчерне.
Я в трепете, томленье миновало,
Я слезы лью, и тает лед во мне.
Насущное отходит вдаль, а давность,
Приблизившись, приобретает явность.


ТЕАТРАЛЬНОЕ ВСТУПЛЕНИЕ



Директор театра, поэт и комический актер.

Директор

Вы оба, средь несчастий всех
Меня дарившие удачей,
Здесь, с труппою моей бродячей,
Какой мне прочите успех?
Мой зритель в большинстве неименитый,
И нам опора в жизни - большинство.
Столбы помоста врыты, доски сбиты,
И каждый ждет от нас невесть чего.
Все подымают брови в ожиданье,
Заранее готовя дань признанья.
Я всех их знаю и зажечь берусь,
Но в первый раз объят такой тревогой.
Хотя у них не избалован вкус,
Они прочли неисчислимо много.
Чтоб сразу показать липом товар,
Новинку надо ввесть в репертуар,
Что может быть приятней многолюдства,
Когда к театру ломится народ
И, в ревности дойдя до безрассудства,
Как двери райские, штурмует вход?
Нет четырех, а ловкие проныры,

>>66446018
>>66446023
Часть 2 ст. 128 УК РФ предусматривает два квалифицирующих признака (отягчающих обстоятельства) и соответственно устанавливает повышенную меру наказания – до 7 лет лишения свободы – за совершение этого деяния лицом с использованием своего служебного положения либо, если незаконное помещение в психиатрический стационар повлекло по неосторожности смерть потерпевшего или иные тяжкие последствия. В этих случаях с учетом обстоятельств дела, а также личности виновного суд может в качестве дополнительного наказания лишить виновного права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3-х лет.
Лицом, «использующим свое служебное положение», т.е. наделенным организационно-распорядительными функциями и использующим свои полномочия вопреки интересам службы, может быть, например, главный врач больницы, один из руководителей стационара или заведующий отделением, вышестоящее лицо в органах здравоохранения либо иное лицо, которое в силу своего служебного положения может влиять на принятие решения о незаконной изоляции потерпевшего в психиатрическом стационаре.
Если в деле имеется коррупционная составляющая, т.е. такое лицо, занимая должность в государственном или муниципальном учреждении, совершает указанные действия за взятку, ответственность наступает по совокупности преступлений – по ст.128 и ст.290 УК РФ (Получение взятки). Если же лицо работает в негосударственной медицинской клинике, квалификация содеянного осуществляется по статьям 128 и 204 УК РФ (Коммерческий подкуп).
Смерть потерпевшего может наступить, например, в результате причинения ему телесных повреждений при подавлении его сопротивления, пресечении попытки побега, неправильного или избыточного применения «мер физического стеснения», передозировки лекарственных средств. Смерть потерпевшего может последовать также от самоубийства.
К иным тяжким последствиям следует отнести причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью потерпевшего, включая возможное возникновение соматического или психического расстройства. Отдельные авторы к иным тяжким последствиям относят также длительное пребывание в психиатрическом стационаре.
Если само незаконное помещение в психиатрический стационар, как уже отмечалось, является преступлением умышленным, то наступление смерти или иных тяжких последствий, как правило, умыслом виновного не охватывается. Вина в их наступлении в рамках ч.2 ст.128 УК РФ может быть только неосторожной. Уголовная ответственность за такие последствия наступает, поэтому, только в том случае, если лицо предвидело возможность их наступления, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на их предотвращение, или в случае, если лицо не предвидело, но должно было и могло предвидеть возможность наступления этих последствий (ст. 27 УК РФ). Если же потерпевший получил увечья или был лишен жизни в результате преднамеренных действий, виновному будет дополнительно предъявлено обвинение в совершении преступления против жизни и здоровья.
Наступление тяжких последствий должно находиться в причинной связи с незаконным помещением данного лица в психиатрический стационар.
Незаконное помещение лица в психиатрический стационар при наличии отягчающих обстоятельств (ч. 2 ст. 128 УК РФ) относится в соответствии со ст. 15 УК РФ к категории тяжких преступлений, что влечет определенные законом правовые последствия. В частности, при осуждении за такое преступление увеличиваются сроки давности обвинительного приговора, сроки погашения судимости, а условно-досрочное освобождение от отбывания наказания может быть применено лишь после фактического отбытия осужденным не менее половины срока наказания.
Предварительное следствие по делам о преступлениях, предусмотренных ст. 128 УК РФ, производится следователями Следственного комитета РФ (ст. 151 УПК РФ). Потерпевшему по данному делу может быть назначена СПЭ.
Дела такого рода в судебной практике, однако, чрезвычайно редки. Это объясняется, в частности некоторой неопределенностью в понятиях и признаках данного состав преступления, возникающими отсюда затруднениями в квалификации деяния, в установлении его стадий и момента, с которого это преступление можно считать оконченным, а также трудностями в доказывании умысла виновного. Потерпевшие и их представители, как правило, не обладают достаточной осведомленностью в сфере медицинского права. До суда доходят, поэтому, лишь вопиющие случаи. [ См., например, Бюллетень Верховного Суда Российской Федерации, 2007, № 3. С.30-31 ]

>>66446048
>>66446049
Обзор избранных публикаций Журнала Американской академии психиатрии и права

т. 39, 2011, 1-2
В.В.Мотов (Тамбов)
Номер открывается статьей профессора права и психиатрии Ralph Slovenko, JD, PhD (Wayne State University, штат Мичиган) «DSM в судебном процессе и законодательстве» (The DSM in Litigation and Legislation).
Автор обращает внимание на содержащуюся в действующей в США классификации психических расстройств DSM-IV-TR оговорку, что документ предназначен для клинических, образовательных и исследовательских, но не судебных целей. Использование для судебных целей, как указывается в DSM, может создать значительный риск неправильного ее понимания или злоупотребления eю – риск, возникающий из-за несовпадения информации, содержащейся в клинических диагнозах, с той, что необходима для ответа на основные правовые вопросы.
В то же время авторы DSM отмечают, что «когда она используется должным образом, диагнозы и диагностическая информация могут помочь в решении стоящих перед судом вопросов. Например, когда наличие психического расстройства является условием для последующего судебного решения (недобровольная госпитализация, к примеру), использование общепринятой диагностической системы повышает ценность и надежность решения суда». Кроме того, психиатрическая классификация, базирующаяся на анализе клинической и научной литературы, служит барьером на пути беспочвенных спекуляций в отношении психических расстройств. Наконец, информация относительно течения болезней помогает формулировать правильное судебное решение в случаях, когда правовой вопрос касается психического функционирования человека в определенный период времени в прошлом или будущем.
Хотя, как отмечает автор, почтительное отношение судов к DSM скорее исключение, чем правило, cуды достаточно часто ссылаются на нее (более 5500 ссылок). Автор приводит конкретные примеры обращения к психиатрической классификации в текстах судебных решений и в законодательных документах штатов.
Он также призывает к осторожности при включении или исключении из DSM тех или иных диагностических категорий – призыв нелишний, учитывая активные попытки ввести в готовящуюся DSM-5 такие спорные диагностические конструкции, как педогебефилия, парафилическое коерцитивное расстройство, гиперсексуальность или, как того требует Национальная коалиция за сексуальную свободу, исключить парафилии.
В разделе «Биографии» помещена статья Stephen B. Billick (частнопрактикующий психиатр и клинический профессор психиатрии в Нью-Йоркском университете, а также 36-ой президент AAPL) о 37-ом президенте (2010-11гг.) Американской академии психиатрии и права «Peter Ash, MD: Эволюция детского судебного психиатра» (Peter Ash, MD: Evolution of a Forensic Child Psychiatrist)
Dr. Ash – директор программы по судебной психиатрии и руководитель отдела детской и подростковой психиатрии в университете Эмори, штат Джорджия. Несколько цитат из этой отлично написанной статьи.
«После окончания резидентуры по детской психиатрии он [Ash] работал медицинским консультантом для судей по административным делами детройтского офиса Бюро по слушаниям и апелляциям, рассматривавшим апелляции, связанные с отказами в предоставлении пособия по нетрудоспособности. Перед первым его выступлением [в административном суде] кузен сказал ему: «Беспокоиться не о чем. Дела слушаются в неформальной обстановке. Административный судья спросит тебя о том, что имеется в меддокументации [медицинские консультанты не обследуют самих истцов], что это означает и соответствуют ли нарушения критериям Перечня расстройств. Затем адвокат истца может задать тебе несколько вопросов. Ты будешь давать показания максимум 15 минут. Все слушание займет час». Из меддокументации следовало, что у истца отмечалась боль в спине без объективных причин, и заявление истца о нетрудоспособности основывалось на его утверждении о наличии [вызванной этой болью] депрессии, которая сама по себе лишь в небольшой степени могла, если могла вообще, повлиять на трудоспособность. Перекрестный допрос продолжался более 3-х часов, при этом большинство вопросов адвокат выкрикивал. «Доктор (размахивая в воздухе большущей книгой), вы читали эту книгу?». « Нет». «Что? Как вы можете заниматься психиатрией, не прочитав эту книгу». И далее в том же духе.
«Погружение» – хороший метод лечения тревоги. По количеству децибелов ни один из перекрестных допросов, которым в последующем подвергался Ash, нельзя было и близко сравнить с тем первым. Он, между тем обнаружил, что ему нравится эта непростая задача – сохранять достоинство в ситуации, когда на тебя оказывается выраженное психологическое давление».

>>66446057
«У меня была приятная возможность посетить Ash в 1996г. в качестве представителя Аккредитационного совета по высшему медицинскому образованию для аккредитации его программы по судебной психиатрии в университете Эмори. На меня, конечно, произвели впечатление великолепная программа Ash, его тщательное внимание к деталям, но особенно –необыкновенная теплота, с которой относились резиденты к своему руководителю . Ash определенно наслаждался, вводя своих учеников в удивительную область судебной психиатрии... Ему нравится преподавательская работа и он – по-настоящему одаренный преподаватель. Во время моего посещения он сказал мне, что его начальник поручил ему сводить меня в дорогой ресторан в Атланте. Так как Нью-Йорк [автор живет в Нью-Йорке ] изобилует отличными ресторанами, я попросил пойти в уютный южный барбекю-ресторанчик, где мы заплатили $15 на двоих. Я пошутил, что сберег отделу психиатрии серьезную сумму. Ash засмеялся и со свойственной ему педантичностью ответил, что его руководитель поручил ему сводить меня в дорогой ресторан, но не поручил отделу психиатрии возместить расходы».
«Аsh способствовал распространению компьютерных знаний в Американской академии психиатрии и права. Он основал комитет по компьютерам, создал первый веб-сайт для ААПП и более 10 лет был его редактором. Как психиатр приобрел столько знаний о компьютерах?... В 1950-х гг., будучи семиклассником, он познакомился с инженером-электриком, у которого было множество разнообразных устройств и инструментов. В подвале у инженера была механическая мастерская... Ему также удалось убедить ряд электронных компаний подарить ему неиспользуемые детали, и он пригласил Ash и нескольких друзей пользоваться подвалом для того, чтобы самим собрать компьютер. Однажды, когда Ash паял плату в подвале, хозяин дома спустился вниз с русскими учеными, совершавшими поездку по Соединенным Штатам. В то время холодная война была в разгаре, Хрущева не пустили в Диснейленд, и лишь немногие русские бывали в Соединенных Штатах. Увидев в окружении ящиков с транзисторами и диодами несколько детей школьного возраста, собирающих компьютер, русские раскрыли глаза от изумления, хозяин же дома при этом небрежно заметил: «О, это вполне типичный американский подвал».
Раздел «Специальные статьи» включает в себя большую работу известного судебного психиатра Alan R. Felthous, MD, в которой автор высказывает точку зрения о необходимости включения в формулировки стандарта способности предстать перед судом во всех штатах «рационального» или «разумного» понимания существа судебных процедур, обращая внимание, что «фактического» понимания здесь недостаточно.
В рубрике «Регулярные статьи» привлекает внимание публикация молодых психиатров Melissa Nau, MD, H. Eric Bender, MD, и Judith Street, MD из Калифорнийского университета (Сан Франциско и Дэвис). «Психотическое отрицание беременности: Правовые и терапевтические соображения для клиницистов» (Psychotic Denial of Pregnancy: Legal and Treatment Considerations for Clinicians) – таково название их статьи.
В сущности, статья значительно шире: авторы достаточно подробно рассматривают в ней такие вопросы, как возможность вмешательства штата «от имени плода» в течение беременности, криминализация злоупотребления наркотическими веществами беременной женщиной, уголовная ответственность матери за смерть новорожденного в результате незаконного употребления ею наркотиков, недобровольное помещение в режимное учреждение не психически больной беременной, употребляющей запрещенные субстанции, отношение судов к случаям, когда психически здоровая женщина, ожидающая ребенка, отказывается от необходимого ей лечения, и ряд других.
Авторы, ссылаясь на Wessel and Buscher, определяют «отрицание беременности» как «отсутствие у женщины понимания того, что она беременна» и проводят различие между отрицанием беременности и ее сокрытием, а также попытками «забыть о своей беременности». Под психотическим отрицанием беременности они понимают «отрицание беременности по причине нарушений, вызванных психозом», отмечая при этом, что распространенность феномена трудно оценить.

>>66446072
Авторы описывают наблюдавшийся ими случай психотического отрицания беременности, где у бездомной пациентки Х акушером-гинекологом была диагностирована внутриматочная беременность, третий триместр. Х заявляла о недостоверности лабораторных и инструментальных данных, называя беременность «мнимой», высказывала бредовые идеи нелепого содержания. Осмотревший ее психиатр санкционировал неотложную недобровольную психиатрическую госпитализацию на 72 часа на основании выраженной неспособности пациентки заботиться о себе в результате психического заболевания. В стационаре Х объясняла наличие у нее увеличенного живота «сверхъестественным феноменом», который «проецировался» на нее, а также затянувшейся реакцией на питание гранолой, также сообщала, что много лет назад была беременна в результате «обмена телами» и «физиологичесими жидкостями» с другой женщиной, и служба защиты детей отняла у нее ее ребенка. Х отказалась позволить медперсоналу получить коллатеральную информацию о ней от знающих ее людей, отказалась от лабораторных исследований, наблюдения акушером, приема лекарств, включая витамины. После беседы с диетологом, в ходе которой она сообщила, что в течение нескольких предшествовавших госпитализации недель она принимала пищу лишь 1 раз в день, недобровольное пребывание ее в стационаре было продлено судом.
В Калифорнии, как указывают авторы, закон разрешает психиатрическую госпитализацию против воли пациента в трех случаях: пациент должен страдать психическим заболеванием и обнаруживать либо выраженную неспособность заботиться о себе, либо представлять опасность для себя, либо быть опасным для других. Пациентка была госпитализирована на 72 часа на основании выраженной неспособности заботиться о себе, на том же основании госпитализация была продлена. Вывод о неспособности Х заботиться о себе подкреплялся данными обследования диетологом.
«Можно ли считать Х представляющей опасность для себя?»,- спрашивают авторы, замечая при этом, что в Калифорнии «опасность для себя» должна быть неизбежной, неминуемой, такой, когда опасные действия вот-вот произойдут. Ссылаясь на статистические данные, авторы отмечают, что психотическое отрицание беременности наиболее часто имеет место в третьем триместре. Оно несет в себе риск стремительных родов, представляющих существенную опасность для матери, и в ХХ веке рассматривалось как неотложное психиатрическое состояние, оправдывающее недобровольную психиатрическую госпитализацию, и суды поддерживали такую госпитализацию.
«Как насчет опасности для других?»- задают авторы следующий вопрос. Но, говоря словами известной песни Боба Дилана: «The answer, my friend, is blowin' with the wind”, поскольку авторы сразу переключаются на тему дебатов о правах плода, приводя, впрочем, ряд интересных примеров, касающихся попыток одних судов защитить здоровье плода с помощью уголовного преследования беременных, злоупотребляющих наркотическими веществами, других – защитить право дееспособной беременной употреблять наркотики во вред себе. Несколько примеров. Так, суд штата Южная Каролина в решении по делу Whitner v. State (1997) признал виновной в жестоком обращении с ребенком женщину, злоупотреблявшую наркотиками во время беременности, указав, что жизнеспособный плод является «ребенком» в том значении этого слова, которое используется в законе штата о жестоком обращении с ребенком. В этом же штате в State v. McKnight (2003) Верховный суд Южной Каролины утвердил обвинительный приговор (20 лет лишения свободы за убийство ребенка вследствие жестокого обращения с ним) матери мертворожденного ребенка, смерть которого наступила в результате злоупотребления матерью наркотиками во время ее беременности.
Между тем некоторые штаты, как пишут авторы, «поддержали право дееспособной женщины злоупотреблять наркотиками в состоянии беременности». Так, в деле State v. Gray (1992), Верховный суд штата Огайо решил, что закон штата Огайо о безопасности ребенка не позволяет штату преследовать в уголовном порядке беременную «за создание угрозы безопасности ребенку» на основании того, что плод подвергается воздействию наркотиков. В штате Гавайи Верховный суд штата в деле State v. Aiwohi (2005) решив, что плод не является «физическим лицом» (person), отменил приговор нижестоящего суда, в соответствии с которым мать была признана виновной в убийстве своего ребенка, смерть которого наступила на второй день после его рождения и причиной которой явилось злоупотребление матерью препаратами группы метамфетаминов в период беременности.
Авторы отмечают также, что на протяжении последних лет время от времени поднимается вопрос о возможности назначения опекуна для плода. Они, в частности, ссылаются на случай, где женщина с выраженной психической патологией подверглась сексуальному насилию со стороны владельца дома, где она жила. Жена прокурора штата Флорида добивалась возможности быть назначенной «опекуном плода» (guardian of the fetus) этой женщины для того, чтобы помешать беременной (страдавшей аутистическим расстройством, интеллектуальной недостаточностью, церебральным параличом c судорожными припадками), принимать назначенные ей лекарства, которые могли причинить вред плоду, а также, чтобы воспрепятствовать беременной в производстве аборта. Дело рассматривалось Апелляционным судом штата (In re J.D.S., 2004). Суд решил, что закон штата об опеке позволяет назначить опекуна только «физическому лицу», и что плод таковым не являются.

>>66446079
>>66446085
Возвращаясь к описываемому ими случаю, авторы отмечают, что в период недобровольного пребывания Х в психиатрическом стационаре суд также разрешил подвергнуть ее лечению психотропными препаратами вопреки ее отказу. Ей был назначен галоперидол в таблетках до 15 мг в сутки. Х продолжала отрицать наличие у нее беременности, однако, в ответ на вопрос, что бы она стала делать, если бы была беременна, ответила, что стала бы рожать. Вскоре у нее произошли нормальные спонтанные роды. Х признала новорожденного своим ребенком и выразила желание воспитывать его. В то же время у нее, по-прежнему, оставалось бредовое толкование ее беременности. После выписки ребенок был передан в службу по защите детей. Некоторое время Х безуспешно боролась за право воспитывать ребенка, однако в последующем прекратила попытки и переехала в другой город.
Следующие несколько статей этого раздела посвящены проблеме краж в среде учащихся американских средних школ, изучению частоты лишения свободы и рецидивной преступности у лиц (преимущественно афро-американцев), у которых в последующем имела место психотическая манифестация серьезного психического расстройства, различиям (в том числе демографическим, семейным, в характере здоупотребления наркотиками, уровне насилия в семье) между белыми женщинами и афро-американками, употребляющими запрещенные субстанции, а также разнице в продолжительности лишения свободы за одинаковые преступления женщин с белым и черным цветом кожи, злоупотребляющих наркотическими веществами.
В разделе «Анализ и комментарии» находим публикации, посвященные историческому обзору знаменитого дела Jackson v. Indiana (решая которое в 1972г., Верховный Суд США указал, что восстановление способности предстать перед судом не может продолжаться бесконечно долго), распределению частоты эпизодов изоляции и физического ограничения среди различных групп пациентов в психиатрической больнице штата Юта, этическим и правовым проблемам, вытекающим из появившейся у пациентов возможности покупать психотропные средства через Интернет, а также статью израильских психиатров Moshe Birger, MD, Tal Bergman- Levy, MD, и юриста Oren Asman, LLM под названием «Лечение сексуальных преступников в условиях израильской тюрьмы» (Treatment of Sex Offenders in Israeli Prison Settings), на которой остановлюсь подробнее.
Как отмечают авторы, количество сексуальных преступников, находящихся в израильских тюрьмах, постоянно растет (с 1997 по 2009 гг. увеличилось почти в 4 раза, с 350 до 1300). Авторы связывают это обстоятельство с повышением информированности населения и правоохранительных органов в отношении сексуальных преступлений, ростом потребления субстанций, снижающих контроль над поведением человека, облегчением доступа к порнографической продукции. Приводя данные о том, что около 60 % осужденных за сексуальные преступления совершили их против детей, и примерно у половины из них диагностирована педофилия, авторы призывают оценивать эту информацию скептически, учитывая склонность сексуальных преступников отрицать или минимизировать свои преступления и отсутствие «золотого стандарта» – надежного объективного метода оценки наличия или отсутствия сексуальной патологии (фаллометрические тесты, например, дают и ложноположительные и ложно- отрицательные результаты).
Авторы обращают внимание, что законы Израиля не разрешают принудительное лечение сексуальных преступников, для лечения должно быть получено информированное согласие пациента. Фармакологические и нефармакологические (преимущественно когнитивная поведенческая терапия) методы лечения назначаются, главным образом, при парафилиях (когда поведение вытекает из девиантных сексуальных фантазий и побуждений) и неконтролируемом сексуальном влечении (гиперсексуальность). У большинства сексуальных преступников обнаруживается коморбидная патология, чаще – дистимия или депрессия, реже – большие психические расстройства. Сексуальных преступников с антисоциальным и пограничным расстройствами личности авторы не включают в лечебные программы из-за «проблем, связанных с соблюдением режима лечения, склонности к тяжбам и манипуляциям».
Специфическая цель лечения – подавление девиантных сексуальных фантазий и побуждений и поддержание нормального полового влечения. Как правило, антиандрогенные препараты назначаются в случаях парафилий и гиперсексуальности. При парафилиях, не ведущих к преступлениям, в процессе которых осуществляется телесный контакт с жертвой, авторы используют препараты из группы избирательных ингибиторов обратного.
захвата серотонина.
Поскольку антиандрогенное лечение (к применению в Израиле разрешен лишь один из антиандрогенных препаратов – cyproterone acetate) может сопровождаться выраженными побочными эффектами (остеопороз, почечные нарушения и др.), длительная антиандрогенная терапия заключенных, лишенных активного девиантного сексуального интереса, с точки зрения авторов, является неоправданной и может проводиться лишь незадолго перед освобождением. Сказанное, однако, не относится к группе заключенных с выраженными навязчивыми девиантными сексуальными импульсами. Осужденным с явной клиникой навязчивых сексуальных фантазий авторы рекомендуют назначать пробное лечение специфическими ингибиторами обратного захвата серотонина и находят такой подход эффективным, в особенности, при неконтактных парафилиях (эксгибиционизм, вуайеризм, фетишизм).

Одна из проблем, связанных с назначением фармакологического лечения – отсутствие в Израиле общественных лечебных учреждений для поддерживающего лечения освобождающихся из тюрем лиц с сексуальными девиациями.
Авторы рассматривают также ряд этических вопросов, связанных с назначением лечения сексуальным преступникам. Они обращают внимание, что медикаментозное лечение, модифицирующее сексуальное влечение, лишает человека одной из фундаментальных физиологических функций, которая психологически связана с чувством витальности, персональной идентичности и удовольствия. Ссылаясь на собственный опыт работы с сексуальными правонарушителями, они отмечают, что, хотя многие заключенные желают участвовать в психотерапевтических мероприятиях, лишь незначительное меньшинство соглашается подвергнуться фармакологическому лечению с целью подавления сексуального влечения. Авторы также указывают, что подобное лечение может сопровождаться недостаточно изученными побочными эффектами, такими, как нарушения фертильности; кроме того, до настоящего времени отсутствует надежная информация об его эффективности в плане снижения рецидивизма. «Необходимость получения большей информации в отношении эффективности приводит нас к выводу, что в данное время антиандрогенное лечение является оправданным при лечении парафилических преступников-рецидивистов с высокой степенью опасности».
Назначение фармакологического лечения порождает также этические вопросы, связанные с получением информированного согласия. Согласно доктрине информированного согласия, пациент должен быть способен принимать решения, должен быть в полной мере информирован о потенциальных возможностях своего решения, при этом решение должно приниматься им без какого-либо принуждения извне. Может ли рассматриваться в качестве информированного согласие сексуального преступника, лишенного свободы? Следует ли специалистам в области психического здоровья предлагать фармакологическое лечение пациенту, находящемуся в таких условиях, и если да, то следует ли им руководствоваться лишь интересами пациента, либо они обязаны принимать во внимание и интересы общества? Ответ авторов: «Психиатр, лечащий заключенного, всегда должен соблюдать тонкое равновесие между потребностями и желаниями своего пациента и потенциальной угрозой обществу, проистекающей от рецидивизма».
В завершении обзора данного номера Журнала – статья Allen Frances, MD – почетного профессора психиатрии в университете Дюк, руководителя рабочей группы, создававшей DSM-IV и Michael B. First- профессора психиатрии в Колумбийском университете и сопредседателя рабочей группы, готовившей DSM-IV-TR. Статья называется «Гебефилия – не психическое расстройство в DSM-IV-TR и не должна стать таковым в DSM-5» (Нebephilia Is Not a Mental Disorder in DSM-IV-TR and Should Not Become One in DSM-5).
Предварительно хочу заметить, что первый из авторов – неутомимый и последовательный критик процесса создания DSM-5.
Как указывают авторы, к настоящему времени 20 штатов и федеральное правительство приняли законы, позволяющие недобровольную психиатрическую госпитализацию сексуальных хищников (sexually violent predators) сразу после отбытия ими срока тюремного заключения. Законы были приняты как мера безопасности в ответ на вопиющие сексуальные преступления, совершенные вскоре после освобождения из тюрьмы лицами, имевшими относительно короткие сроки тюремного заключения. Основным для всех этих законов является требование о наличии у сексуального хищника психического расстройства или психических нарушений. Хотя Верховный Суд США не требует, чтобы такое психическое расстройство или нарушение было психическим расстройством или нарушением, содержащимся в DSM, на практике эксперты неизменно используют ту или иную диагностическую категорию из DSM. Две наиболее распространенные из них – педофилия и парафилия БДУ. Однако в последнее время, как указывают авторы, начал входить в употребление диагноз «парафилия БДУ, гебефилия».
Как отмечают авторы, термину гебефилия не менее 100 лет, однако, лишь недавно он получил внезапную известность и только потому, что гебефилия стала использоваться в качестве диагностируемого психического расстройства у тех сексуальных хищников, жертвами которых становились не неполовозрелые дети, но половозрелые несовершеннолетние.
«Многочисленные концептуальные проблемы с диагнозом гебефилия, а также чрезвычайная ограниченность научных данных уже отмечалась видными специалистами в области сексуальных расстройств. Однако это обстоятельство не помешало злоупотреблению гебефилией (под маской парафилии БДУ, гебефилии) в качестве диагноза в судебных делах для оправдания того, что часто становится пожизненной недобровольной психиатрической госпитализацией»,- пишут авторы.

>>66446100
>>66446108
Отвечая на вопрос, как случилось, что гебефилия стала рассматриваться рядом экспертов в качестве парафилии, авторы указывают на следующее обстоятельство. Термин парафилия впервые появился в DSM-III, при этом указывалось, что сущностной характеристикой расстройств этой группы являются необычные или странные мысленные образы или действия, необходимые для сексуального возбуждения. Приводились некоторые примеры таких необычных или странных мысленных образов или действий, которые, как правило, включают либо (1) преимущественное использование для целей сексуального возбуждения объектов, а не людей (2) повторяющиеся сексуальные действия с людьми, включающие в себя реальные или симулируемые страдания или унижения, или (3) повторяющиеся сексуальные действия с партнерами без их согласия.
Однако уже в DSM-III-R словосочетание «необычные или странные» было опущено из-за его субъективности и недостаточной ясности, и остался только перечень примеров, в который (в п. 3) было добавлено слово «дети». Последующие издания DSM (DSM-IV, DSM-IV-TR), замечают авторы, также, к сожалению, не давали общего определения тому, что делает определенное сексуальное возбуждение парафилическим. Тем не менее, как указывают авторы, основной руководящий принцип при включении в категорию парафилии – наличии у данного лица девиантного, необычного или странного фокуса сексуального возбуждения: «...Но какими бы неточными не были формулировки в DSM, ясно одно. Парафилия предназначалась лишь для сексуальных побуждений, фантазий и поступков, которые являются необычными или странными... влечение к достигшим половой зрелости лицам слишком широко распространено, чтобы считаться необычным или странным, и не рассматривалось в качестве свидетельства парафилии ни в одной из DSM, начиная с DSM I и кончая DSM-IV-TR. Имея в виду объективную противозаконность хищнических сексуальных отношений с несовершеннолетними, интенсивное сексуальное возбуждение, вызываемое подростками, может предрасполагать лицо с такими склонностями к совершению преступления, но такое влечение само по себе не является индикатором психического расстройства».
В тексте статьи авторы неоднократно повторяют, что суть парафилии – девиантный сексуальный интерес, влечение же к половозрелым подросткам является распространенным явлением и не выходит за границах нормы. Высказываемый ими тезис авторы подкрепляют ссылкой на ряд исследований. В частности, они упоминают работу Freund и Constel (1970), в которой показано, что при плетизмографии пениса 48 гетеросексуальных мужчин, служащих в вооруженных силах, реакция на обнаженные изображения подростков женского пола (12-16 лет) и взрослых женщин (17-36 лет) была в равной степени высокой, на девочек детского возраста (4-10 лет) – средне выраженной, а на детей, подростков и взрослых мужского пола – негативной. Еще один пример, по мнению авторов, подтверждающий их точку зрения, они берут из области, довольно неожиданной для психиатра, – рекламной индустрии. «Рекламному бизнесу,- пишут авторы, – не нужны научные исследования, чтобы знать, что влечение к подросткам является общераспространенным. Использование провоцирующе-одетых девочек подросткового возраста для рекламирования продукции не является чем-то необычным. Например, знаменитая (возможно, печально знаменитая) Calvin Klein'овская реклама с выглядящей очень юной Brooke Shields отражает общепринятые взгляды, что среди покупателей имеется достаточное количество взрослых мужчин, испытывающих влечение к сексуально-привлекательным подросткам, чтобы оправдать подобное изображение в качестве центра притяжения рекламной кампании. Ошибка утверждать, что наличие сексуальных побуждений в отношении половозрелых лиц подросткового возраста является достаточным для диагноза психического расстройства».
Как указывают авторы, среди нескольких радикальных предложений рабочей группы по сексуальным расстройствам DSM-5 – попытка «ввести через заднюю дверь» диагноз гебефилии путем расширения установившейся категории педофилии до педогебефилии. Такая попытка, полагают авторы, чревата нарушением прав человека и злоупотреблением психиатрией в судебном процессе. «Гебефилия – не является законным психическим расстройством, не включена в DSM-IV-TR и не должна быть включена в качестве психического расстройства в DSM-5, как по концептуальным, так и по практическим причинам»- такова позиция авторов данной статьи.
Во втором номере Журнала продолжается активное обсуждение предлагаемых рабочей группой по сексуальным расстройствам и половой идентичности изменений в раздел «парафилии» в DSM-5.
Одна из статей по данной теме называется «Судебные и диагностические проблемы, возникающие в результате предложенных для DSM-5 критериев сексуального парафилического расстройства» (Forensic and Diagnostic Concerns Arising From the Proposed DSM-5 Criteria for Sexual Paraphilic Disorder). Автор – J. Paul Fedoroff, MD – директор клиники сексуального поведения и судебных исследований в университете Оттавы и председатель комитета по сексуальному поведению Американской академии психиатрии и права.

>>66446112
>>66446117
Как отмечает автор, до DSM-5 парафилические сексуальные расстройства универсально определялись на основании наличия у субъекта специфических сексуальных фантазий (критерий А). В одних случаях такие фантазии могут включать в себя воображаемые действия, не нарушающие закон (например, переодевание в женское белье для облегчения сексуального возбуждения), в других – противозаконные (например, пытки партнера без его согласия). Действующая DSM-IV-TR использует для указанных типов парафилий также два различных критерия Б. Для парафилий с фантазиями, не нарушающими закон, критерий Б сформулирован следующим образом: «фантазии, сексуальные побуждения или поведение вызывают клинически выраженные дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования». Для парафилий с фантазиями противоправного содержания: « лицо реализует эти сексуальные побуждения в действии, или эти побуждения или фантазии вызывают явный дистресс или трудности в межличностных отношениях».
Как замечает автор, не все люди с парафилиями совершают сексуальные преступления и не все сексуальные преступления совершаются людьми с парафилиями, и в суде диагнозы парафилических расстройств подвергаются более тщательной проверке и оспариваются более часто, чем другие психиатрические диагнозы. Автор также обращает внимание на то обстоятельство, что до сего времени нет решения Американской психиатрической ассоциации о проведении «полевых испытаний», т.е. тестирования в практических условиях парафилических диагнозов, что, по мнению автора, почти неизбежно гарантирует, что диагнозы будут оспариваться в судах, как не соответствующие Daubert-тесту. От себя замечу, что Daubert-тест был сформулирован Верховным Судом США в деле Daubert v. Merrell Dow Pharmaceuticals, Inc (1993) и требует от эксперта «научной обоснованности» его заключения, в противном случае оно не может быть допущено судом в качестве доказательства по делу. Критериями требуемой научной обоснованности являются: рецензирование и публикация данных, на которые ссылается эксперт, известный уровень ошибок используемых экспертом методик, стандартизация исследовательских методов, кроме того, теории или техники, которыми пользуются или на которые ссылаются эксперты, должны поддаваться проверке и возможности их опровержения в результате наблюдений или экспериментов (falcifiability), также должно быть известно, до какой степени данная теория или техника признана соответствующим научным сообществом.
По мнению автора, диагностика сексуальных расстройств на основании имеющихся предложений в DSM-5 столкнется и с другими трудностями из-за введения термина «выявление». Разница в диагностике с существующей DSM-IV-TR описывается рабочей группой по сексуальным расстройствам и расстройствам половой идентичности следующим образом: «[психиатр] стал бы выявлять (ascertain) ту или иную парафилию (в соответствии с характером побуждений, фантазий или поведения), но диагностировать то или иное парафилическое расстройство (на основании наличия дистресса или ухудшения функционирования). В этом смысле, наличие парафилии было бы необходимым, но не достаточным условием для диагноза парафилического расстройства». Автор статьи комментирует данное предложение рабочей группы следующим образом: « В английском языке ascertain означает «точно выяснить». Однако в DSM-5 это будет означать обратное, имея в виду ситуации, когда у человека в результате обследования не выявлены критерии категории Б, необходимые для диагностирования расстройства. Например, у пожилой женщины, которая в своих фантазиях предстает обнаженной перед молодым санитаром в доме престарелых, где она находится, был бы, вероятно, выявлен эксгибиционизм (предполагая, что фантазии являются устойчивыми в течение 6 месяцев). Изобретение «выявления» может быть попыткой рабочей группы по DSM-5 признать, что можно иметь нетрадиционные сексуальные интересы, которые не вызывают проблем. Если так, зачем вносить их в DSM-5? Беда в том, что изобретенный термин «выявление» открывает двери для возможности навешивания ярлыков на каждого, чьи сексуальные интересы, включая гомосексуальность, отличаются от имеющихся у лица, производящего обследование». Автор далее аргументирует, почему предлагаемые рабочей группой три новых диагноза (гиперсексуальное расстройство, парафилическое коерцитивное расстройство и педогебефилия), с его точки зрения, не следует вводить в DSM-5. Он также критически рассматривает предлагаемые изменения критериев диагностики трансвестистского расстройства, эксгибиционизма, фетишизма, вуайеризма, мазохизма, садизма, фроттеризма и парафилии БДУ. В частности, отмечает, что новые критерии для трансвестистского расстройства «наконец-то» устраняют требование, чтобы лицо было мужского пола и гетеросексуалом. «Это изменение является полезным, – пишет автор,- хотя основания для этого (например, что бисексуальные мужчины могут переодеваться в одежду противоположного пола) изложены неполно. Нет доказательств, что мужчины или женщины с гомосексуальными интересами не могут испытывать сексуальное возбуждение, переодеваясь в одежду противоположного пола». В отношении предлагаемых критериев диагностики эксгибиционизма, основывающихся на обнажении гениталий перед «ничего не подозревающим» человеком, автор замечает, не следует ли заменить фразу «ничего не подозревающий» на «не давший согласия», т.к. «это устранило бы возможность диагностики эксгибиционизма у женщины, которая удивила трех согласных и, наверно, благодарных сексуальных партнеров, раздеваясь без получения информированного согласия». В отношении критериев диагностики садизма, автор замечает, что предложение рабочей группы удалить фразу «реальные, не симулируемые» в качестве модификатора «действий», ведет к фундаментальному изменению понимания сущности садизма, т.к. это будет означать, что люди, испытывающие возбуждение от «безопасного, здорового, обоюдосогласного» и заранее оговоренного сексуального сценария, станут рассматриваться как обнаруживающие критерий А сексуального садизма наравне с теми, кто возбуждается лишь от причинения вреда другому человеку без его согласия. «Насколько это отличается от предложения изменить определение алкогольной зависимости и включать туда тех, кто употребляет чрезмерное количество безалкогольного пива?» – с иронией спрашивает автор. По его мнению, предлагаемые изменения приведут к гипердиагностике садизма. При этом, как указывает автор, никто не будет знать, что за проблемы испытывает человек с садизмом, т.к. в данном случае его бы могли возбуждать мысли и действия в отношении партнера, как давшего согласие, так и нет. Рассматривая рубрику парафидия БДУ, автор отмечает, что нет объяснения тому, почему в этой рубрике перечислены именно те шесть примеров, которые там имеются. «Недавний опубликованный перечень включал более 100 парафилий. Почему не перечислить наиболее часто встречающиеся или наиболее опасные парафилические расстройства?», – задает вопрос автор.

>>66446131
Заканчивая статью, он высказывает мнение, что предлагаемые рабочей группой диагностические критерии вызывают больше вопросов, чем дают ответов и являются не только бесполезными, но и опасными, т. к. ревизия критериев действующей DSM-IV-TR приведет к снижению специфичности выявленных и диагностированных состояний вследствие «драматического разрыхления» диагностических категорий и, следовательно, к снижению точности диагностики.
Автор предлагает собственные диагностические критерии для парафилических расстройств:
Постоянный или периодически возникающий сексуальный интерес, который включает в себя отсутствие согласия или препятствие сексуальному функционированию.
Указать:
1.Тип парафилической активности
2. Цель (объект или субъект) парафилической активности
3. Возрастные границы субъекта(ов)
4. Степень зависимости нормальной сексуальной функции от парафилии
Указать дополнительно:
а) воплощение сексуального интереса в действие
б) перемежающаяся, постоянная, в ремиссии (нет признаков болезни)
Вторая статья написана Fred S. Berlin, MD, PhD – адъюнкт-профессором отдела психиатрии и поведенческих наук в медицинской школе университета Джонса Хопкинса в Балтиморе. Называется она «Комментарий относительно диагностических критериев педофилии в DSM-5» (Commentary on Pedophilia Diagnostic Criteria in DSM-5).
Как отмечает автор, рассуждая о психиатрической категоризации, важно не упускать из виду, для чего вообще устанавливается диагноз. Всякий медицинский или психиатрический диагноз является, в сущности, стенографической записью значимой информации. Например, диагноз сахарного диабета или шизофрении передает большое количество полезной информации должным образом подготовленному врачу. Обычно, психиатрический или медицинский диагноз устанавливается не просто из-за наличия некоторых видимых различий (например, глаза голубые, а не зеленые). В большинстве случаев диагноз устанавливается только тогда, когда состояние, о котором идет речь, либо может привести к серьезному нарушению функций, как например, при застойной сердечной недостаточности или шизофрении, либо причиняет страдания, или вызывает дистресс, как это имеет место при тяжелой депрессии.
Установление диагноза часто требует клинической оценки (например, различия между патологическим и физиологическим горем). При этом, как отмечает автор, нередко остается незамеченным, что многие диагнозы несут в себе скрытые ценностные суждения, субъективные оценки людей, их формулировавших.
По мнению автора, одна из причин, что гетеросексуальная, бисексуальная или гомосексуальная ориентация взрослого не является сама по себе основанием для установления психиатрического диагноза – скрытое допущение, что ни одна из них не является «плохой». В современном обществе педофильная сексуальная ориентация (в исключительной ли форме или нет) считается плохой, безнравственной. В то же время в обществе, которое придерживается противоположной точки зрения, педофилия могла бы не истолковываться как психическое расстройство. Предполагать, что включение педофилии в DSM не зависит, по крайней мере, частично, от такой субъективной оценки, было бы неискренним.
Однако, как замечает автор, сказать, что половое влечение к детям – это плохо, не то же самое, что сказать, что люди с наличием такого влечения – плохие люди. Люди, которые не по своей вине испытывают сексуальное влечение к детям, могут мучительно страдать от неспособности в полной мере контролировать себя с помощью одной лишь силы воли и нуждаться в психиатрической помощи, чтобы противостоять искушению реализовать свои фантазии. Факт, что такие люди могут нуждаться в психиатрической помощи, создает важную основу для того, чтобы рассматривать педофилию в качестве психического расстройства.
С точки зрения автора, существующая DSM порождает путаницу в отношении того, в какой степени педофолия является качественной, а в какой – количественной вариацией сексуального склада человека. Для гетеросексуальных мужчин общим является факт, что они испытывают постоянно или, по крайней мере, периодически эротические желания или побуждения в отношении женщин. Этот качественный аспект их сексуального склада независим от степени выраженности их желания, которая может меняться от высокой до низкой. И гетеросексуальный склад остается таковым даже тогда, когда интенсивность желания является низкой. Для мужчин с педофильным сексуальным складом общим является наличие постоянных или периодически возникающих эротических побуждений в отношении неполовозрелых детей. В то же время критерий А педофилии в действующей DSM требует не просто наличия таких побуждений, но «интенсивных» побуждений (количественная характеристика). По мнению автора, мужчина, испытывающий устойчивые эротические побуждения в отношении неполовозрелых детей, должен рассматриваться, как имеющий педофильный сексуальный склад, вне зависимости от интенсивности его побуждений.
Для соответствия критерию Б действующей DSM, необходимо, чтобы индивидуум либо воплощал свои эротические побуждения в действия, либо чтобы эротические побуждении или фантазии являлись причиной затруднений в его отношениях с людьми или вызывали заметный дистресс. По мнению автора, это правильно, хотя бы потому, что различия в сексуальном складе, которые не находят выражения в поведении человека либо не вызывают дистресса или межличностных нарушений, не могут быть объектом клинического внимания. Таким образом, человек может выходить за границы нормы, испытывая периодически повторяющееся сексуальное влечение к детям, не достигшим половой зрелости. Однако, как считает автор, если такой человек в полной мере контролирует себя, не реализует свои эротические фантазии в поведении и не обнаруживает признаков дистресса, его отличающийся от нормального сексуальный склад не следует квалифицировать как расстройство.

Еще одна публикация из того же раздела – «Включение детской порнографии в диагностические критерии для педофилии в DSM-5: Kонцептуальные и практические проблемы». (The Inclusion of Child Pornography in the DSM-5 Diagnostic Criteria for Pedophilia: Conceptual and Practical Problems) Автор – Michael B. First, MD – профессор клинической психиатрии в Колумбийском университете (Нью –Йорк).
Первое, на что обращаешь внимание, читая эту статью, то, что тема ее значительно шире обозначенной в названии: авторское внимание в равной степени распределяется между вопросами (а) связи детской порнографии с педофилией и (б) разграничения педофилии и педофилического расстройства.
По мнению автора, наиболее значительным изменением в разделе парафилий в DSM-IV было введение критерия клинической значимости или клинической выраженности («…вызывает клинически выраженный дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования») в диагностические критерии для каждой из парафилий. Опасения, что непатологические проявления незначительной степени выраженности могли бы быть неправомерно диагностированы как расстройства, явились основанием для добавления этого критерия для большинства расстройств в DSM-IV, чтобы «установить диагностический порог для расстройства в тех случаях, когда обнаруживающиеся признаки сами по себе (особенно при незначительном проявлении) не являются, по сути, патологическими и могут встречаться у лиц, для которых диагноз психического расстройства был бы неподходящим»). Критерий клинической значимости для каждой из парафилий в DSM-IV был введен в признание факта, что наличие парафилического характера возбуждения само по себе не может быть достаточным для обоснования диагноза клинической парафилии. Например, лица с фетишистским характером сексуального возбуждения, которые инкорпорировали свой фетиш в сексуальный репертуар с согласным на то партнером, не подходят для диагноза сексуального расстройства. Лишь когда фетишистский фокус вызывает клинически выраженные проблемы (например, отвержение обязательного фетиша женой, приводящее к значительному напряжению в семейных отношениях), состояние следует рассматривать в качестве заслуживающего психиатрического диагноза.
Следовательно, набор критериев для парафилий в DSM-IV имеет два отличных друг от друга компонента: критерий А, который определяет наличие отклоняющегося от нормы сексуального фокуса (« в течение периода, по крайней мере, 6 месяцев периодически повторяющиеся интенсивные сексуально возбуждающие фантазии, сексуальные побуждения или поведение, включающее…»), и критерий Б (клинически выраженные дистресс или ухудшение функций).
В то же время, как отмечает автор, требование наличия дистресса или нарушения функционирования привело к тому, что, например, мужчина не может быть квалифицирован как трансвестит, как бы часто он не переодевался в женскую одежду и какое бы удовольствие от ее ношения не получал, пока не будут выявлены признаки того, что он воспринимает свое переодевание как несчастие или, что такое переодевание вызывает профессиональные или межличностные проблемы. С учетом данного обстоятельств рабочая группа предлагает провести разграничение между парафилиями и парафилическими расстройствами, тогда «парафилия сама по себе не стала бы автоматически оправдывать или требовать психиатрического вмешательства. Парафилическое расстройство – парафилия, вызывающая дистресс или нарушения у индивидуума или причиняющая вред другим. У человека бы выявлялась парафилия (в соответствии с характером побуждений, фантазий или поступков), но диагностировалось парафилическое расстройство (при наличии признаков дистресса или нарушений функционирования). Автор также ссылается на статью Blanchard (Blanchard R: The DSM diagnostic criteria for pedophilia. Arch Sex Behav 39:304-16, 2010), в которой высказывается мнение, что кроме приведения терминологии в соответствие со сложившейся практикой, предложение рабочей группы разграничить сексуальное возбуждение хотя и ненормативное, но в то же время и не психопатологическое (т.е. парафилия) и сексуальное возбуждение, являющееся психопатологическим (парафилическое расстройство) является полезным с научной точки зрения, т.к. препятствует исчезновению парафилии (из-за отсутствия у нее какого-либо вторичного эффекта в виде проблем для индивидуума или окружающих) из поля зрения клинической науки.
Более того, проясняя, что случаи непроблематичного парафилического сексуального возбуждения не являются расстройством, такое предложение, по крайней мере, частично, адресуется беспокойству, выражаемому группами защиты лиц с парафилическими сексуальными интересами. Например, Национальная коалиция за сексуальную свободу, требует полного удаления парафилий из DSМ, заявляя, что наличие парафилий в классификации психических расстройств является неуместной стигматизацией. Усилия по дестигматизации парафилий могли бы быть продвинуты дальше путем перечисления не являющихся расстройствами парафилий в разделе «Другие состояния, которые могут быть фокусом клинического внимания» DSM-5, функционирующем как «хранилище» состояний, которые могут быть фокусом лечения, но не рассматриваются в качестве психических расстройств (например, обычное горе). Таким образом, парафилические расстройства были бы перечислены в первой части DSM-5,вместе с другими психическими расстройствами и, как и они, кодировались бы кодами F, тогда как непатологические парафилии, с которыми мог бы столкнуться клиницист в своей практике, но которые бы не были объектом лечения, были бы перечислены в заключительной секции классификации, куда помещены отклонения от нормы, не являющиеся психическими расстройствами, кодируемые, например, в секции Z действующей МКБ-10.

>>66446152
>>66446153
Приступая к обсуждению проблем, связанных с предложением ввести использование детской порнографии в критерий В для педофилии в DSM-5, автор обращает внимание, что использование порнографии никогда не было частью диагностических критериев какой-либо парафилии. В предыдущих изданиях DSM упоминание порнографии ограничивалось исключительно описательным текстом. Например, в секции парафилий действующей DSM-IV-TR использование порнографии упоминается в двух контекстах. Во-первых, в общем смысле в разделе «Связанные описательные характеристики» текста о парафилиях: «Лица с парафилией могут избирательно смотреть, читать, покупать, или собирать фотографии, фильмы и текстуальные изображения, которые фокусируются на их предпочтительном типе парафилических стимулов». Во-вторых – эксплицитарно в тексте о педофилии, разъясняющем, что темы, включающие ребенка в качестве сексуально-провоцирующего субъекта, или ребенка, получающего сексуальное удовольствие от педофилической активности, являются распространенными в педофилической порнографии». Рабочая группа предлагает включить «повторяющееся использование и более высокую степень возбуждения от порнографических материалов, изображающих детей, как не достигших, так и достигших половой зрелости, чем от порнографических материалов, изображающих физически зрелых лиц, в течение периода 6 месяцев и дольше» в состав компонентов критерия Б для педофилии. Здесь, как замечает автор, возникают проблемы и концептуального, и практического характера.
Функция критерия Б парафилии – идентифицировать подгруппу лиц с парафилическим характером возбуждения, которые достигли порога «расстройства», потому что причиняют дистресс или вред себе или другим. Рабочая группа, как отмечает автор, предлагает добавить «использования порнографии» в критерий Б потому, что ряд исследований продемонстрировал, что использование детской порнографии может быть, по меньшей мере, таким же хорошим индикатором эротического интереса к детям, как и сами сексуальные преступления в отношении детей. Проблема, однако, в том, что для описания характера эротического интереса существует критерий А, который никак не может помочь в дифференциации парафилии от парафилического расстройства. Возможно также, продолжает автор, что рабочая группа намеревается включить повторяющееся использование детской порнографии в качестве индикатора проблематичного, задаваемого педофилией поведения, принимая во внимание, что владение детской порнографией противозаконно и чревато серьезными негативными последствиями для обладателя. Однако не все формы детской порнографии запрещены в США законом. Для целей американского федерального права, детская порнография определяется как визуальное изображение лица, не достигшего 18-летнего возраста, вовлеченного в поведение откровенно сексуального характера. Таким образом, исключительное использование невизуальных форм детской порнографии (и возможно, виртуальной детской порнографии, если оно не включает изображения реальных детей) не создавало бы для человека риска негативных последствий и не выполняло бы предназначаемых критерию Б функций.
Автор предлагает включить использование детской порнографии в критерий А педофилии, который в таком случае требовал бы наличия «повторяющегося и интенсивного сексуального возбуждения, получаемого от детей, как не достигших, так и достигших половой зрелости или равного или более выраженного возбуждения, получаемого от таких детей, чем от физически зрелых лиц, что проявлялось бы в фантазиях, побуждениях, или поведении, таком как предпочтительное использование детской порнографии, в течение 6 месяцев». Такая модификация, по мнению автора, повысила бы клиническую полезность этого критерия, сообщая клиницисту, что использование порнографии – часто лучший поведенческий индикатор имеющегося эротического интереса к детям.
Несколько слов о статье «Сексуальные расстройства: Новые и расширенные предложения для DSM-5 – нужны ли нам они?» (Sexual Disorders: New and Expanded Proposals for the DSM-5 – Do We Need Them?). Автор – Howard Zonana, MD – профессор психиатрии и права в Йельском университете, медицинский директор Американской академии психиатрии и права и один из наиболее авторитетных современных американских судебных психиатров.
Поначалу намеревался включить ее в обзор, однако, глядя на то, какие вопросы рассматривает автор (некоторые до сего времени не только не обсуждались, но и внятно не формулировались в российской судебно-психиатрической литературе) и как мастерски он это делает, решил предложить НПЖ опубликовать статью целиком в русском переводе. Редакция поддержала. Надеюсь, и доктор Зонана, и Журнал ААПП дадут согласие, и статья вскоре появится в Независимом психиатрическом журнале.

>>66446163
>>66446164
Учитывать вброс дезинформации!

Мы повторно обращаемся к драматической истории Анны Астаниной (А.А. в публикации НПЖ, 2010, 2, 62-76). Это, казалось бы, во многих отношениях редкое по яркости дело, на самом деле – пример многочисленного класса случаев. Одновременно с ним мы занимались поразительно сходным делом Татьяны Антонюк (Брянск – Калуга), широко представленном в прессе и на ТВ. Их мужья – крупный банковский босс в одном случае и руководитель крупного медицинского центра, опекаемый Газпромом, – представители генерации новой номенклатуры, которая называет себя «элитой» и мнит «аристократией», хотя на деле просто обладает рычагами власти. Но в ноябре в ТВ-сюжете об А.А., против нее прозвучал очень характерный для нашего времени довод: «Так ведь девочке с отцом будет лучше». Как будто мать соизмерима с жизненным комфортом и словно судьба матери ничего не значит.
В профессиональном отношении история А.А. остро дискуссионна: острая психогенная бредоподобная реакция гомономная личности, т.е. естественная реакция, или острое преходящее психотическое расстройство?
В прошлой публикации мы показали, что дело в значительной мере в том, чьим свидетельским показаниям доверяют эксперты.
27 мая 2011 года профессор Института Восточно-Европейского психоанализа к.м.н. В.И.Гарбузов по просьбе отца 7-летней дочери А.А. проконсультировал девочку и написал в заключении: «Обеспокоенность отца связана, с его слов, со страхами и тревогой дочери после встреч с ее матерью по установленному решением суда порядку общения, которое пугает девочку тем, что замкнет ее в клетке с психотравмирующим воздействием матери на ребенка… В кабинете девочка садится рядом с отцом, держит его за руку, прижимается к нему… «к маме не хочу», «мне не нравится с ней гулять, сидеть дома у ее подруги. Она ругает меня, кричит на меня всегда, а папа – нет. Я боюсь, что она меня выкрадет, вот что!»… Заключение: по данным клинического и психологического обследования Марии, 7 лет, ее психологическое состояние неустойчивое из-за боязни встреч с матерью, ее действий в отношении дочери, из-за страха разрыва отношений с отцом и старшим братом. Учитывая, что идет интенсивное развитие личности ребенка, подобное положение дел без сомнения отрицательно скажется на его психическом состоянии и не может не привести в патохарактерологическому формированию личности. Очевидно, что дальнейшее общение несовершеннолетней Марии с матерью нанесет вред психическому здоровью ребенка».
Текст заключения умещается на одной странице и не соответствует утверждению, что сделан на основании клинического и психологического обследования. Вывод заключения лишен всякого обоснования. Гарбузов считает возможным в остроконфликтной ситуации полагаться на ее изложение одной стороной и полностью игнорирует неизбежное внушающее воздействие этой одной стороны. Чтобы разобраться в этом, вряд ли нужен психоанализ. Мы видели, что версия организации недобровольной госпитализации Анны Астаниной в ПБ преследовала, в первую очередь, задачу забрать девочку, а потом отрицательно настроить ее к дискредитированной лечением в ПБ матери.
Заключение специалиста

Данное заключение печатается с сокращениями, чтобы минимизировать повторы с первой публикацией, текст которой следовало приобщить к делу.
Настоящее заключение составлено 21 октября 2011 г.
по запросу адвоката Дуйко Л.В.
на основании представленных ею следующих документов:
кассационное определение Санкт-Петербургского городского суда (рег. № 33-11166/11) от 25 июля 2011 г. ;
замечания на протокол (фонограмма) судебного заседания от 25.07.11;
заключение амбулаторной судебно-психиатрической комиссии экспертов в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского от 02.04.2009 и 19.06.2009;
заключение комиссии судебно-психиатрических экспертов от 12.02.2010. Повторная амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза в суде (не указано, что это экспертиза по документам);
заключение специалиста Софронова А.Г. (не указана дата);
освидетельствование Астаниной А.Л. специалистом врачом-психиатром Ларичевым В.Л. от 23.12.2008;
заключение специалиста Пшизова В.С. 10-19.03.2010 и 28.10.2010;
заключение специалистов НПА Империи от 16.11.2009;
для ответа на следующие вопросы:
помогла или помешала в деле Астаниной А.Л. психиатрическая осведомленность судьи?
чем чревато игнорирование судом имеющихся в деле мнений специалистов-психиатров?
с чем связано полное игнорирование заключения НПА Империи?

Нестандартное обращение и нестандартные вопросы, с которыми к нам обратился адвокат Астаниной А.Л., связаны с тем, что рассматриваемое дело, хотя и является для современной действительности типовым, далеко не рядовое. В ряду многих подобных дел оно по целому ряду позиций является исключительным и прецедентным. Поэтому необходимо его особенно тщательное разбирательство.
Это дело, где диаметрально противоположную позицию заняли Санкт-Петербургская и Московская психиатрические школы, причем поменявшись привычными позициями: московские психиатры, склонные к психиатризации действительности и, соответственно этому, гипердиагностике психиатрических диагнозов, не обнаружили при анализе всего массива представленной медицинской документации и непосредственного исследования Астаниной А.А. оснований для ее недобровольной госпитализации и даже вообще какого-либо психотического состояния, а санкт-петербургские психиатры, вопреки своей обычно противоположной тенденции, поставили диагноз психотического расстройства и нашли основания для недобровольной госпитализации по самому серьезному основанию – пункту «а» ст. 29 Закона РФ»О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Если бы очередная судебно-психиатрическая комиссия была проведена в Москве, а не в Санкт-Петербурге, ее решение с высокой вероятностью было бы противоположным. Это обстоятельство было на поверхности и об этом знали все, включая суд.
Это дело, где в судебно-психиатрическую судебную комиссию ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского (перед лицом VIP-персоны) впервые за последние 15 лет был включен представитель другого учреждения (Московского НИИ психиатрии), ведущий специалист в области психических расстройств в наркологии.
Это дело, где решение судебно-психиатрической комиссии Центра им. Сербского было поддержано его наиболее жестким постоянным критиком – Независимой психиатрической ассоциацией Империи.
Наконец, это дело вызвало громкий общественный резонанс в силу целой серии подобных дел, когда высокопоставленные или высоко состоятельные мужья бросают постаревших жен, отсуживая у них всеми правдами и неправдами общих детей, а также особого цинизма этой технологии в случае Астаниной по ее версии.
В кассационном определении с первой фразы можно увидеть открытую, ни с чем не считающуюся тенденциозность, если быть знакомым со всеми материалами дела.
Значительная часть текста кассационного определения представляет стереотипные совершенно излишние повторы текста Закона и рассуждения о его соответствии международному праву. Как один из разработчиков этого закона в 1991-1992 гг., который создавался на основе так наз. международного правового минимума для психически больных, я не могу не видеть в этом попытку авторов кассационного определения увести в сторону вместо обсуждения многих действительно сложных спорных вопросов. Авторы с первой же фразы занимают настолько одностороннюю позицию, что делается непонятным, как вообще могли возникнуть разноречия. Это достигается полным игнорированием всего, что могло бы поколебать версию больницы.
Кассационное определение декларирует свое «всестороннее полное объективное и непосредственное исследование». Вот только несколько из множества примеров, демонстрирующих ровно обратное, помимо неуместного насмешливого и пренебрежительного тона, который судья постоянно позволяла себе в адрес Астаниной, несколько раз доводя ее адвокатов до публично высказанного намерения покинуть судебное заседание в силу игнорирования их доводов.
Согласно международной классификации болезней последнего 10-ого пересмотра, «острое полиморфное психотическое расстройство» (F 23), – диагноз, окончательно выставленный Астаниной А.А. Санкт-Петербургской ПБ № 6 – «не должно диагностироваться при явной интоксикации алкоголем или лекарственными препаратами, однако, незначительный прием алкоголя или марихуаны без признаков тяжелой интоксикации или дезориентировки не исключают диагноза острого психотического расстройства».
При поступлении в ПБ № 6 Астанина «не могла держаться на ногах», ее вырвало прямо в приемном покое, дежурный врач записал: «поступила в состоянии выраженного алкогольного опьянения, контакту недоступна, на вопросы не отвечает» и т.д., и ее состояние было квалифицировано как «алкогольное опьянение средней тяжести» (F10.0х2).
Судья, всячески подчеркивая свое хорошее знание МКБ-10, в ходе судебного заседания несколько раз утверждала, что алкогольное опьянение и алкогольная интоксикация – совершенно разные вещи, в силу чего диагноз F 23 правомерен. На самом деле, в МКБ-10 такого разграничения нет, более того, во всех случаях эти термины употребляются синонимично, а именно: «опьянение (острая алкогольная интоксикация)» с подразделением на легкую, среднюю и тяжелую степени, и помещаются в разделе под общим названием «острая интоксикация». Достаточно раскрыть МКБ-10 на шифре F10.0х2. А поскольку специально указывается, что «острая интоксикация находится в прямом соответствии с уровнями доз», то говорить о «незначительном приеме алкоголя» у Астаниной, при наличии диагноза ПБ № 6 о средней тяжести опьянения, не приходится.

>>66446176
В кассационном определении (стр. 9-10) читаем: «действительно, положения раздела F 23 МКБ-10 не предполагают возможности диагностирования соответствующих расстройств при наличии явной интоксикации алкоголем или лекарственными препаратами, однако не исключают возможности установления такого диагноза при наличии признаков употребления алкоголя без признаков тяжелой интоксикации». Если мы сравним этот пересказ с текстом МКБ-10, процитированным выше, то увидим, что изъятие слов о «незначительном приеме алкоголя» в сочетании с отрицанием «явной интоксикации» (вместо которой судья говорила об «алкогольном опьянении» как о чем-то другом) меняет смысл фразы. Это явная недобросовестность для того, чтобы оправдать удобный диагноз –F 23.
Конечно, можно сказать, что не только судья, но и врачи и консультанты ПБ №6 оказались в том же положении. В кассационном определении специально подчеркивается, что их показания, в частности, проф. С.В.Литвинцева, проф. В.В.Дунаевского (наряду с Ш.Д.Ботерашвили!, который по версии Астаниной был организатором ее стационирования) «ничем не опорочены», «их личная заинтересованность в исходе дела ничем не подтверждена». Т.е. отрицается их неизбежная предвзятость, как уже высказавших свое мнение, как постоянных консультантов ПБ № 6. Тем самым авторы кассационного определения отрицают в качестве значимых факторов честь мундира учреждения и корпоративную солидарность его сотрудников и консультантов. Хорошо известно, как легко манипулировать решением любой экспертной комиссии, наперед зная ее решение, простым подбором ее членов. Все они искренне и честно будут говорить о своем мнении, не замечая, что подобраны по принципу одной команды (одного учреждения, одного города, одной научной школы, одинаковой подведомственности и т.д.). Подлинная независимость достигается состязательностью экспертов разных позиций, если сами судьи их непредвзято слушают и сравнивают.
Ставя Астаниной диагноз F 23 и расценивая ее версию событий как бредовую, все специалисты и консультанты ПБ № 6, а вслед за ними и авторы кассационного определения, игнорируют, что Астанина и сейчас активно защищает и здраво аргументирует версию, которую считали бредовой. Это грубое противоречие: или ее версия не была бредом, или сейчас этот бред сохраняется, и тогда диагноз F 23 неверен.
Но диагноз F 23 неверен еще и потому, что из 3 его критериев присутствовал только один. Но авторы кассационного определения цитируют МКБ-10 опять-таки с купюрами, только такой ценой добиваясь своего.
F 23 – это острые транзиторные, часто спонтанно возникающие и всегда спонтанно проходящие психотические состояния, длящиеся нередко в течение нескольких часов и никогда не более двух недель, т.е. проходящие и без лечения и таким образом нередко не нуждающиеся в лечении. При таком диагнозе пункт «в» ст. 29 закона о психиатрической помощи совершенно неуместен, поскольку он предполагает «существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи».
Из 3 необходимых для диагноза F 23 критериев присутствовал, согласно описанию в истории болезни, только один – острое начало, т.к. ни резкого полиморфизма и переменчивости на протяжении даже одного дня различных типов галлюцинаций или бреда, ни переменчивости эмоциональных состояний за это же время не было зафиксировано. Резкий полиморфизм эмоций – это соприсутствие или резкие переходы в короткие промежутки времени в рамках одного общения «интенсивных чувств счастья и экстаза, тревоги и раздражительности», но ни счастья, ни экстаза Астанина не испытывала, а в пересказе этого места МКБ-10 в кассационном определении эти чувства просто не называются.
Таким образом, даже в том случае, если не оспаривать окончательный диагноз больницы, и у Астаниной отмечался кратковременный – в течение нескольких дней – психотический эпизод, никаких оснований для недобровольной госпитализации ни по одному из пунктов ст. 29 не было, а основной значимый для суда спор идет именно об этом.
Наконец, не в диагнозе дело! Даже при диагнозе «шизофрения» детей у матерей не отбирают, и вопрос ставится не о диагнозе, а о способности выполнять обязанности матери.
Наличие двух противоположных версий не только сторон, но и экспертов, диктует и процедуру анализа: не безраздельно доверять той или другой версии, а рассмотреть те факты, которые являются общими фоновыми для обеих версий. Возникший конфликт имеет пятилетнюю предысторию. В ресторане налицо был испуг, реакция боязни, т.е. содержательной тревоги в отношении возможного грубого физического насилия, агрессивно-оборонительная, а не атакующая позиция:«забилась в угол», не нападая, а демонстрируя готовность защищаться, на фоне выраженной алкогольной интоксикации. А в больнице – бурный протест против стационирования.
Очевидное суду беспредельно уничижительное оговаривание Астаниной мужем и няней, хотя и было справедливо проигнорировано судом, но сам факт такого оговора не повлек за собой недоверия к другим показаниям этой стороны, даже к доверенному лицу мужа – Ботерашвили. А чего стоит долго фигурировавшая и переписываемая врачами ПБ № 6 (!) история о том, что Астанина ударила мужа утюгом, из-за чего у него произошло расслоение аорты. Врачам хорошо известно, что такого в принципе не бывает.
Поэтому мы центрируем не момент насильственного опаивания по версии Астаниной и не нелепую агрессию с ее стороны по версии Ботерашвили, а объективно зафиксированную последовательность действий, приведших к недобровольному стационированию. Это прозвучало на последнем заседании суда, но не было услышано и принято во внимание судом, а осталось только в фонограмме.

>>66446183
>>66446189
В кассационном определении (стр. 9-10) читаем: «действительно, положения раздела F 23 МКБ-10 не предполагают возможности диагностирования соответствующих расстройств при наличии явной интоксикации алкоголем или лекарственными препаратами, однако не исключают возможности установления такого диагноза при наличии признаков употребления алкоголя без признаков тяжелой интоксикации». Если мы сравним этот пересказ с текстом МКБ-10, процитированным выше, то увидим, что изъятие слов о «незначительном приеме алкоголя» в сочетании с отрицанием «явной интоксикации» (вместо которой судья говорила об «алкогольном опьянении» как о чем-то другом) меняет смысл фразы. Это явная недобросовестность для того, чтобы оправдать удобный диагноз –F 23.
Конечно, можно сказать, что не только судья, но и врачи и консультанты ПБ №6 оказались в том же положении. В кассационном определении специально подчеркивается, что их показания, в частности, проф. С.В.Литвинцева, проф. В.В.Дунаевского (наряду с Ш.Д.Ботерашвили!, который по версии Астаниной был организатором ее стационирования) «ничем не опорочены», «их личная заинтересованность в исходе дела ничем не подтверждена». Т.е. отрицается их неизбежная предвзятость, как уже высказавших свое мнение, как постоянных консультантов ПБ № 6. Тем самым авторы кассационного определения отрицают в качестве значимых факторов честь мундира учреждения и корпоративную солидарность его сотрудников и консультантов. Хорошо известно, как легко манипулировать решением любой экспертной комиссии, наперед зная ее решение, простым подбором ее членов. Все они искренне и честно будут говорить о своем мнении, не замечая, что подобраны по принципу одной команды (одного учреждения, одного города, одной научной школы, одинаковой подведомственности и т.д.). Подлинная независимость достигается состязательностью экспертов разных позиций, если сами судьи их непредвзято слушают и сравнивают.
Ставя Астаниной диагноз F 23 и расценивая ее версию событий как бредовую, все специалисты и консультанты ПБ № 6, а вслед за ними и авторы кассационного определения, игнорируют, что Астанина и сейчас активно защищает и здраво аргументирует версию, которую считали бредовой. Это грубое противоречие: или ее версия не была бредом, или сейчас этот бред сохраняется, и тогда диагноз F 23 неверен.
Но диагноз F 23 неверен еще и потому, что из 3 его критериев присутствовал только один. Но авторы кассационного определения цитируют МКБ-10 опять-таки с купюрами, только такой ценой добиваясь своего.
F 23 – это острые транзиторные, часто спонтанно возникающие и всегда спонтанно проходящие психотические состояния, длящиеся нередко в течение нескольких часов и никогда не более двух недель, т.е. проходящие и без лечения и таким образом нередко не нуждающиеся в лечении. При таком диагнозе пункт «в» ст. 29 закона о психиатрической помощи совершенно неуместен, поскольку он предполагает «существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи».
Из 3 необходимых для диагноза F 23 критериев присутствовал, согласно описанию в истории болезни, только один – острое начало, т.к. ни резкого полиморфизма и переменчивости на протяжении даже одного дня различных типов галлюцинаций или бреда, ни переменчивости эмоциональных состояний за это же время не было зафиксировано. Резкий полиморфизм эмоций – это соприсутствие или резкие переходы в короткие промежутки времени в рамках одного общения «интенсивных чувств счастья и экстаза, тревоги и раздражительности», но ни счастья, ни экстаза Астанина не испытывала, а в пересказе этого места МКБ-10 в кассационном определении эти чувства просто не называются.
Таким образом, даже в том случае, если не оспаривать окончательный диагноз больницы, и у Астаниной отмечался кратковременный – в течение нескольких дней – психотический эпизод, никаких оснований для недобровольной госпитализации ни по одному из пунктов ст. 29 не было, а основной значимый для суда спор идет именно об этом.
Наконец, не в диагнозе дело! Даже при диагнозе «шизофрения» детей у матерей не отбирают, и вопрос ставится не о диагнозе, а о способности выполнять обязанности матери.
Наличие двух противоположных версий не только сторон, но и экспертов, диктует и процедуру анализа: не безраздельно доверять той или другой версии, а рассмотреть те факты, которые являются общими фоновыми для обеих версий. Возникший конфликт имеет пятилетнюю предысторию. В ресторане налицо был испуг, реакция боязни, т.е. содержательной тревоги в отношении возможного грубого физического насилия, агрессивно-оборонительная, а не атакующая позиция:«забилась в угол», не нападая, а демонстрируя готовность защищаться, на фоне выраженной алкогольной интоксикации. А в больнице – бурный протест против стационирования.
Очевидное суду беспредельно уничижительное оговаривание Астаниной мужем и няней, хотя и было справедливо проигнорировано судом, но сам факт такого оговора не повлек за собой недоверия к другим показаниям этой стороны, даже к доверенному лицу мужа – Ботерашвили. А чего стоит долго фигурировавшая и переписываемая врачами ПБ № 6 (!) история о том, что Астанина ударила мужа утюгом, из-за чего у него произошло расслоение аорты. Врачам хорошо известно, что такого в принципе не бывает.
Поэтому мы центрируем не момент насильственного опаивания по версии Астаниной и не нелепую агрессию с ее стороны по версии Ботерашвили, а объективно зафиксированную последовательность действий, приведших к недобровольному стационированию. Это прозвучало на последнем заседании суда, но не было услышано и принято во внимание судом, а осталось только в фонограмме.

Судя по невообразимой боли в треде, сегодняшний случай теоремы хохлоотсоса будет в особо тяжёлой форме.

>>66446200
>>66446192
Судья: Как это происходило?
Астанина: Меня схватили за руки, закинули вот так вот голову назад и сначала вливали водку.
Судья. И сколько влили?
Астанина. Около литра.
Судья. Около литра влили?
Астанина. Ну, как, влили не сразу. Потом меня били по голове и просто заставляли пить уже саму, потому что я боялась, все там написано.
Судья. Около литра водки.
Астанина. Я не знаю, там была большая бутылка. Сколько я выпила, всю или нет, много, я была очень пьяна, я ничего не помню.
Судья. Мы Вас поняли. Еще есть вопросы?
Астанина. И я не могу понять, по какой причине судья в последнем рассмотрении назначила стационарную экспертизу, хотя ни один эксперт на такую необходимость не указывал. Она самостоятельно решила, что только такая экспертиза даст ответ и приписала это мнение эксперту Незнанову. Но в протоколе ясно сказано, что эксперт Незнанов этого не говорил, а сказал противоположное. И если обе экспертизы в Смольнинском суде назначались по просьбе стороны больницы, где здесь мои права? Сторона больницы во второй экспертизе поименно указала каждого эксперта. И по какой-то причине эта экспертиза, которая была без моего участия, проведена поверхностно, по документам, предпочитается полноценной экспертизе института Сербского, когда я…
Судья. Я читала заключение экспертизы института Сербского, поэтому имею возможность оценить оба насчет состоятельности и так далее. Присаживайтесь, пожалуйста, слушаем дальше. Беллетристику оставьте на потом, она очень подробно описана, мало того, поверьте мне, я очень хорошо знаю психиатрию. Поверьте мне, в отличие от Астаниной. И МКБ 10 замечательно.
Ищенко: Астанина Анна Львовна не претендует на знание психиатрии.»
Как и по многим другим фрагментам фонограммы видно, что судья действительно изучила в МКБ-10 диагноз ПБ № 6 F 23, но такое ознакомление хуже полного незнания, т.к. дает иллюзию знания, оставаясь полузнайством с апломбом.
Мы всегда выступали и продолжаем выступать за обязательный непосредственный контакт наших подэкспертных с судьями. Но не для того, чтобы судьи ставили диагноз и выступали с наших позиций, а для того, чтобы они могли составить свое собственное представление с позиций здравого смысла о возможностях подэкспертных независимо от их диагноза.
Чтобы разобраться в данной ситуации необходимо не ограничение узким прояснением уже выставленных диагнозов, а способность к широкому профессиональному горизонту, что дает возможность выдвинуть третью версию, которая непротиворечивым образом объясняет не только психическое состояние и поведение Астаниной, но и разноречия экспертов. Однако, судья полностью проигнорировала имеющуюся в деле третью версию.
Таким образом, на первый вопрос: помогла или помешала в деле Астаниной психиатрическая осведомленность судьи, можно ответить, что она и помогла и помешала: она помогла судье разобраться в целом ряде возможных ложных истолкований, но внушила неоправданную самоуверенность на пути чисто психиатрического взгляда, тогда как судейский взгляд и акценты должны быть совсем другими. Это привело к выбору в узком русле предложенной ПБ № 6 альтернативы, вместо более широкого объемлющего взгляда.
Кассационное определение полностью обесценивает экспертные заключения Центра им. Сербского, заключения специалистов Ларичева В.Л. и Пшизова В.С., а приобщенное к материалам дела 24.01.11 заключение НПА Империи (т.6, л.д. 5-7) вообще проигнорировано, словно его нет.
Это сложное дело уверенно с первой же фразы решается односторонне, ценой игнорирования всего, что служит этому помехой. Заключения Центра им. Сербского, Ларичева В.Л. и Пшизова В.С. подвергаются квази-критике, т.е. поверхностной видимости критики.
Вот пример того, как авторы кассационного определения услышали и поняли специалистов-психиатров Ларичева и Пшизова. «Доводам Ларичева В.Л. и Пшизова В.С. о том, что гражданам с признаками алкогольного опьянения при наличии необходимости не может быть оказана скорая психиатрическая помощь суд дал правильную оценку как не основанным на законе, противоречащим требованиям ст. 41 Конституции РФ и Кодексу врачебной этики». Между тем, речь идет о повседневной практике любого психиатра: когда больной находится в алкогольном опьянении, ему нельзя вводить психотропные препараты, – это вредно. Даже при двигательном возбуждении предпочтительна соответствующая капельница с фиксацией, т.е. предварительная дезинтоксикационная терапия. То, как искаженно судьи восприняли эти заключения, хорошо показывает их тенденциозность, нарушение презумпции доверия к профессиональной компетентности этих специалистов. Эти высокопарные обвинения оскорбительны для врачей.
Описанная последовательность медицинских мероприятий в условиях алкогольного опьянения связаны с приоритетом общемедицинской скорой помощи над собственно психиатрической.

>>66446228
>>66446217
Таких примеров искажения и оглупления доводов одной из сторон, придания им ложного смысла из-за собственной некомпетентности в психиатрии немало в тексте.
Решение кассационного определения держится фактически на простом повторении доводов ПБ № 6. Но больница как непосредственный участник судебного процесса, слишком заинтересованная и тенденциозная сторона, она связана своими первоначальными квалификациями и принятыми решениями и, естественно, отстаивает их (… … …).
ПБ № 6 в поисках диагноза, который оправдал бы недобровольные стационирование и лечение Астаниной и все первоначальные квалификации, заложником которых она оказалась, металась из крайности в крайность: то состояние Астаниной квалифицировалось как давнее и хроническое психическое расстройство, то как острое и быстро преходящее. В материалах дела сохранились эти зигзаги, когда представитель больницы уверял, что Астанина больна уже « не менее 8 лет» и продолжает оставаться больной и сейчас после выписки, якобы «принимает поддерживающие таблетки», а потом обосновывал диагноз F 23. Все это – естественная попытка защитить репутацию больницы. Но для кассационного определения это неестественная позиция.
Таким образом, мы видим, что такая односторонняя поддержка в кассационном определении позиции ПБ № 6 осуществима только ценой поверхностной и легко уязвимой критики заключения Центра им. Сербского, специалистов-психиатров Ларичева В.Л. и Пшизова В.С. и полного игнорирования заключения НПА Империи (ответ на второй вопрос).
С чем же связано игнорирование заключения НПА Империи? Видимо, с тем, что в этом заключении не было противопоставления высказанным противоположным позициям ПБ № 6 и Центра им. Сербского, его авторы не выставляли врачей ПБ № 6 ни коррупционерами, ни неучами, а показали реальную сложность нашей профессии и нередкий казусный трудно разрешимый характер встречающихся состояний и коллизий. В данном случае – как уже не раз в последнее время описывалось в мировой литературе – все разбираемое здесь громкое разноречие специалистов произошло из-за неоправданной презумпции доверия к показаниям только одной стороны. Кассационное определение повторило, буквально продублировало, эту односторонность: врач приемного отделения ПБ № 6 принял на веру свидетельские показания Ботерашвили – представителя гражданского мужа Астаниной, а кассационное определение приняло на веру только позицию больницы. Но гротескные показания гражданского мужа Астаниной, так же как показания няни, были судом справедливо дезавуированы, тогда как показания Ботерашвили почему-то были объявлены неопороченными, хотя именно его организационные способности положили начало всей психиатрической канители.
Если объединить, а не противопоставлять обе версии, то прорисовывается довольно ясная и нередкая в наше время картина: в результате несговорчивости Астаниной, организуется ее помещение в ПБ посредством насильственного опаивания и ложных свидетельских показаний. Врач скорой психиатрической помощи квалифицирует ее состояние не более чем «психопатоподобное поведение, алкогольное опьянение». А врач приемного отделения добавил к этому, опираясь на свидетельские показания: «параноидный синдром под вопросом», без чего стационирование было бы невозможным. В этом контексте описываемый Астаниной «дикий страх», пережитый ночью в отделении, когда она пришла в себя, отразил острую психогенную реакцию, которая целиком соответствует триаде Ясперса (четкое совпадение начала и конца этой реакции с психотравмирующей ситуацией и соответствие ей высказываемых содержаний). Пережитое двойное насилие естественным образом вызывает гиперболичное ожидание очередных подобных действий, т.е. острую психогенную бредоподобную реакцию с паранойяльной трактовкой происходящего, с аффективным сужением сознания на высоте страха, с характерологически преломленными реакциями протеста, тем более, в сочетании в первые сутки с острой алкогольной интоксикацией. Вторичный характер таких реакций всегда на поверхности. Такие реакции всегда длятся ровно столько, сколько длится психотравмирующая ситуация и завершаются полным выздоровлением. В данном случае, психотравмирующим фактором было само содержание в ПБ, а его следствием – непсихотическая острая психогенная реакция, гомономная личности, т.е. вполне соответствующая ей. Как личностная реакция – это не болезненное состояние.
Таким образом, психиатры ПБ № 6 имели дело с симптоматикой, которую сами вызвали, доверившись ложным свидетельским показаниям, и изначально повернув в сторону односторонней версии. Наиболее вероятная диагностическая версия острой психогенной реакции личности даже не рассматривалась, дифференциальный диагноз с ней не проводился, все подозрения Астаниной трактовались как параноидный бред, исходя из произвольного допущения, что все излагаемое ею невероятно, хотя это не боле чем паранойяльные, правдоподобные содержания. Попытка трактовать отмеченную симптоматику как шизофреноподобную, а состояние после выписки как «качественную ремиссию», а не выздоровление, совершенно несостоятельны. Описанное состояние Астаниной вообще не носило психотического характера, не достигало такого уровня даже в рамках аффективного регистра, не говоря уже о галлюцинаторно-бредовом регистре. На следующее утро после стационирования Астанина уже давала подробные анамнестические сведения о себе. Перед нами пример юридически (из целей и ценностей) и психологически (из ситуации и характера) понятной выводимости состояния Астаниной в период двухнедельного стационирования в ПБ. Даже в состоянии тяжелого опьянения, не держась на ногах, с ослабленным контролем, и потом на протяжении всего времени пребывания в больнице Астаина демонстрировала не только целеустремленность, но и способность к диссимуляции, точнее способность войти и исполнить роль здоровой в понимании хозяев положения.

Бля, сука, пока вайпал, невольно зачитался пастой. Ща дочитаю - приду.

>>66446312

Из зависти. Я просил взять меня на работу, а мой вброс проигнорили, вот и вайпаю от злости, что мои 15 рублей достаются вскому гавну.

>>66446387
Самое смешное, они даже не в состоянии признать что это не страшные москали, и даже не импотентная рукожопая и бездарная Укро всласть. Это они сами, джедаи.

>>66446548
Какой советской закалки. Дети восьмидесятых. Мозгов нет, опыта нет, воли нет, в башке либо схемы как спиздить, либо инструкции сверху и не важно откуда сверху их Вашингтонского, Московского, Пекинского обкомов - главное что своих идей и мыслей нихуя нет.

>>66446727
Приказов не читал, но создаётся впечатление что армия умыла руки. А фигли, двадцать три года на супе вода, и теперь какие-то хуесосы никем не выбранные и сами себя главными назначившие требуют расстреливать города.

>>66446815
Ну здравствуй маня.

>>66446836
Какой хохлоаутотрениенг
Самое же забавное, как его не поверни - всё равно сосать джедаю.
Что напиздел - значит соснул.
Что правда - всё равно соснул.

Судьба хохла тяжела, пять столетий беспрерывного сосания хуёв.

>>66446895
Ох, ещё один.

>>66446831
Пониняша. Бескультурный ты.